范麗麗

摘要：筆者通過數(shù)據(jù)、報(bào)表等方式對(duì)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域高端醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控手段進(jìn)行了分析，闡述了國內(nèi)高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)理念及風(fēng)險(xiǎn)管控依據(jù)，并提出了國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展高端醫(yī)療保險(xiǎn)的若干建議。

關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn) 高端醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)管控

醫(yī)療保險(xiǎn)即我們通常所說的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，主要是提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇?！搬t(yī)療保險(xiǎn)的主要功能是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，主要體現(xiàn)在對(duì)人由于健康原因（疾病或意外傷害等）導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出增加或收入減少而遭受的經(jīng)濟(jì)損失（醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用或收入損失）給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)涵蓋的醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任一般主要包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、牙科醫(yī)療費(fèi)用、眼科醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用等各種治療和檢查的費(fèi)用。國際上存在三種具有代表性的商業(yè)健康保險(xiǎn)模式：一是基本型，即商業(yè)健康保險(xiǎn)是公眾獲得基本健康保障的主要途徑，如美國、德國等。二是重復(fù)型，即政府主導(dǎo)下實(shí)行全民醫(yī)療，商業(yè)健康保險(xiǎn)提供保障內(nèi)容重疊但保障水平更高的保障，如英國。三是補(bǔ)充型，即政府醫(yī)療或者保險(xiǎn)為公共提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)政府醫(yī)療或社會(huì)保險(xiǎn)未報(bào)銷的項(xiàng)目或費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充，如加拿大。與筆者本人研究的對(duì)象是中國醫(yī)療保險(xiǎn)模式中商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是商業(yè)高端醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控問題，即以政府為主導(dǎo)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，作為滿足多樣化需求而存在的高端商業(yè)健康保險(xiǎn)如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控的問題。本文著重分析商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的高端醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控問題。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成

“作為健康保險(xiǎn)范疇的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)主要指醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療成本的不確定性，即實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用和收入損失經(jīng)常偏離預(yù)期結(jié)果，從而使得健康保險(xiǎn)的經(jīng)營充滿變數(shù)。”從目前主流經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究成果來看，導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)充滿變數(shù)不確定性的主要原因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱導(dǎo)致的商業(yè)健康保險(xiǎn)“市場(chǎng)失靈”，具體來說主要包含以下兩種情況：

第一，逆向選擇導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)供給不足。在商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充形式的保險(xiǎn)格局下，由于商業(yè)健康保險(xiǎn)缺乏基本醫(yī)療保險(xiǎn)的廣泛、普遍性、平等性和強(qiáng)制性等特點(diǎn)，逆向選擇問題突出，往往導(dǎo)致了商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的供給不足。當(dāng)被保險(xiǎn)人之間患病的概率不同，而保險(xiǎn)人不能區(qū)分低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體時(shí)，保險(xiǎn)人為了控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于一定水平的保障程度，保險(xiǎn)公司需要根據(jù)其預(yù)期支出計(jì)算平均保費(fèi)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇就會(huì)發(fā)生。這樣風(fēng)險(xiǎn)低的被保險(xiǎn)人會(huì)選擇退出保險(xiǎn)市場(chǎng)，而風(fēng)險(xiǎn)高的人則留在現(xiàn)有的保險(xiǎn)市場(chǎng)，從而從整體上提高了健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)水平，保險(xiǎn)人為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、追求利潤，又會(huì)進(jìn)一步提高保費(fèi)，從而導(dǎo)致更多的低風(fēng)險(xiǎn)者退出保險(xiǎn)市場(chǎng)，久而久之，形成了惡性循環(huán)，出現(xiàn)了保險(xiǎn)人經(jīng)營困難，而很多被保險(xiǎn)人卻沒有保障的困境，整個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)低效率運(yùn)轉(zhuǎn)。

第二，道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了醫(yī)療成本的攀升，影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)作的效率。道德風(fēng)險(xiǎn)指投保人在追求自己利益最大化過程中做出了有損保險(xiǎn)人的行為，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用需求增加，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療成本的增加。一方面，由于邊際私人成本降低，投保人沒有降低醫(yī)療保健需求、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)力，甚至通過個(gè)人行動(dòng)故意對(duì)醫(yī)療保健的需求施加影響，例如參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等等。這些個(gè)人行為增加了醫(yī)療保健的需求概率，導(dǎo)致資源配置效率低下。另一方面，在商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)“第三方支付”的制度下，“過度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人民普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。同時(shí)，醫(yī)療服機(jī)構(gòu)在“第三方支付”制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過度醫(yī)療”現(xiàn)象盛行，尤其是在中國現(xiàn)行的按照項(xiàng)目付費(fèi)的支付模式下，服務(wù)提供方誘導(dǎo)患者過度消個(gè)費(fèi)的概率就會(huì)增大，典型表現(xiàn)為多開藥、開貴藥、多檢查。道德風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的激勵(lì)機(jī)制的扭曲破壞了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的有效運(yùn)作。

二、產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段風(fēng)險(xiǎn)管控手段

高端醫(yī)療保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)管控方面主要可以分為幾個(gè)部分，產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段管控、醫(yī)療服務(wù)過程中管控、理賠過程中管控。下文首先探討產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段管控的風(fēng)險(xiǎn)管控方式：

（一）免賠額設(shè)置

免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人事先約定，被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)損失的一定比例、金額，損失額在規(guī)定數(shù)額之內(nèi)，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。免賠額能消除許多發(fā)生幾率高的小額費(fèi)用的索賠，從而可以降低保費(fèi)，所以免賠額條款在財(cái)產(chǎn)、健康和汽車保險(xiǎn)中得到廣泛使用。

（二）核保政策區(qū)別對(duì)待

核保政策除了基于嚴(yán)格的保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)精算法則，還會(huì)很大程度上結(jié)合特殊的產(chǎn)品責(zé)任、醫(yī)療環(huán)境、文化背景等因素，因此保險(xiǎn)公司在核保實(shí)踐中堅(jiān)持“不同風(fēng)險(xiǎn)不同費(fèi)率”的宗旨，這這種核保方式在某種程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端醫(yī)療市場(chǎng)在一定程度上還無法徹底摒棄，目前我國商業(yè)高端醫(yī)療參與者是在強(qiáng)制參加基本醫(yī)療基礎(chǔ)上對(duì)高品質(zhì)醫(yī)療需求的自愿選擇。因此，從醫(yī)療保險(xiǎn)的格局和個(gè)人選擇的自主性方面都不會(huì)造成過多的社會(huì)成本和個(gè)人成本。針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)通過核保管控風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在對(duì)如下風(fēng)險(xiǎn)要素的把握上：

1、被保險(xiǎn)人年齡：對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和短期殘疾收入保險(xiǎn)，在55歲之前風(fēng)險(xiǎn)的增加是不明顯的。2、性別：性別對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)承保有重要的影響，往往女性的傷殘率高于男性，而且性別與某些疾病的發(fā)病率密切相關(guān)。3、健康狀況：主要評(píng)估被保險(xiǎn)人現(xiàn)有傷病及既往病史對(duì)賠付可能造成的影響，被保險(xiǎn)人健康狀況受到很多因素的影響，其中就包括被保險(xiǎn)人本人的生活習(xí)慣、職業(yè)習(xí)慣、生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等。除此之外，還有被保險(xiǎn)人的財(cái)務(wù)狀況等因素也會(huì)影響到被保險(xiǎn)人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這也是醫(yī)療保險(xiǎn)核保需要考察的方面。

（三）等待期

等待期在醫(yī)療保險(xiǎn)中的主要作用是排除既往疾病的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司對(duì)某些特殊責(zé)任如住院、門診、牙科、眼科責(zé)任設(shè)定一定的期限，在此期限之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司不予賠付。等待期為控制風(fēng)險(xiǎn)的常規(guī)方式，在實(shí)踐中，很多保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)參保團(tuán)體的規(guī)模及健康狀況相機(jī)抉擇等待期是否保留。上圖中的MSH公司一般而言會(huì)承擔(dān)既往癥的責(zé)任，而平安健康保險(xiǎn)公司產(chǎn)品則將既往癥分為一般既往癥和嚴(yán)重既往癥，一般小團(tuán)體不承擔(dān)既往癥責(zé)任，中型團(tuán)體承擔(dān)一般既往癥，大型團(tuán)體才承擔(dān)嚴(yán)重既往癥，這在很大程度上排除了一些長期的，系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）除外責(zé)任

高端醫(yī)療保險(xiǎn)在除外責(zé)任這種常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管控手段的運(yùn)用方面比其他保險(xiǎn)產(chǎn)品要更為突出，醫(yī)療保險(xiǎn)除外責(zé)任的規(guī)定跟不同的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境下發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用水平不同有關(guān)，同時(shí)也與保險(xiǎn)人自身市場(chǎng)地位、實(shí)力、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)有關(guān)，一般來說，醫(yī)療保險(xiǎn)成熟市場(chǎng)條件下除外責(zé)任較少，較寬泛，新興市場(chǎng)除外責(zé)任規(guī)定較多，較細(xì)。

除此之外，產(chǎn)品設(shè)計(jì)層面的管控手段還有共付比例，這種手段原理類似于免賠額，指報(bào)銷比例不是100%，給被保險(xiǎn)人設(shè)定一定的一自付比例，這在直接結(jié)算技術(shù)手段落后的保險(xiǎn)環(huán)境中，會(huì)給醫(yī)療服務(wù)帶來一定的困難，目前國內(nèi)的高端醫(yī)療保險(xiǎn)很少采用這種手段。

三、醫(yī)療服務(wù)過程中風(fēng)險(xiǎn)控制

（一）指定就診醫(yī)院規(guī)定

國內(nèi)高端醫(yī)療保險(xiǎn)是學(xué)習(xí)國外發(fā)達(dá)國家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)物，產(chǎn)品責(zé)任和服務(wù)模式多為國外產(chǎn)品的模仿之作，由于國外特定醫(yī)療環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、福利制度無法完全復(fù)制，因此，國內(nèi)高端醫(yī)療產(chǎn)品需要結(jié)合國內(nèi)特有的醫(yī)療環(huán)境、文化環(huán)境、社會(huì)福利制度背景進(jìn)行本土化改造。

首先，在國內(nèi)公立醫(yī)院體系中，國內(nèi)醫(yī)療體制現(xiàn)狀決定了公立醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的地位無可比擬，保險(xiǎn)公司在運(yùn)作商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)際中必須唯公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)馬首是瞻，因此，指定醫(yī)院的作用不如商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)達(dá)國家的作用明顯。其次，在私立醫(yī)院體系中，保險(xiǎn)公司通過指定醫(yī)院合作來降低保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的作用逐漸顯現(xiàn)。但是，由于技術(shù)手段的限制，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院機(jī)構(gòu)的合作還處在很低層次的水平，很多環(huán)節(jié)還只能靠人工連接，無法實(shí)現(xiàn)制度化、技術(shù)化的風(fēng)險(xiǎn)管控。再次，在被保險(xiǎn)人對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有特殊偏好的情形下，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療水平，在某些責(zé)任上設(shè)置指定醫(yī)院規(guī)定，在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院、外資醫(yī)院之間，在發(fā)達(dá)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和次發(fā)達(dá)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)療費(fèi)用有較大差距。具體而言，公立醫(yī)院相較私立醫(yī)院、外資醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制有較明顯作用。

（二）預(yù)授權(quán)規(guī)定

高端醫(yī)療保險(xiǎn)一般會(huì)設(shè)置預(yù)授權(quán)規(guī)定，即，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)/被保險(xiǎn)人在提供/接受醫(yī)療服務(wù)之前，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)的授權(quán)。成熟醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，由于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制力較強(qiáng)，預(yù)授權(quán)申請(qǐng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司在給予預(yù)授權(quán)的過程中可以加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的控制，加強(qiáng)對(duì)被保險(xiǎn)人治療情況的了解，很大程度上消除了事后理賠過程中可能出現(xiàn)的不確定因素。目前國內(nèi)市場(chǎng)因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制力較弱，預(yù)授權(quán)主要由被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)，基本上無法實(shí)現(xiàn)預(yù)授權(quán)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制的作用。

四、引入健康管理以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

健康管理的實(shí)質(zhì)是管理健康風(fēng)險(xiǎn)，它是以不同健康狀態(tài)下人們的健康需求為導(dǎo)向，通過對(duì)個(gè)體、群體健康狀況和健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的檢測(cè)、分析、評(píng)估和預(yù)測(cè)，提供健康咨詢和指導(dǎo)，指定相應(yīng)的健康管理計(jì)劃，協(xié)調(diào)個(gè)人、組織、社會(huì)的行為，針對(duì)各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)和管理的全過程。

通過健康管理干預(yù)被保險(xiǎn)人的個(gè)人行為，倡導(dǎo)健康的生活方式和行為方式，提升被保險(xiǎn)人的健康狀況，從而降低醫(yī)療保健的需求，這是對(duì)個(gè)人道德風(fēng)險(xiǎn)的矯正，也是目前健康保險(xiǎn)領(lǐng)域降低醫(yī)療費(fèi)用成本，控制風(fēng)險(xiǎn)重要趨勢(shì)。

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