張鵬　趙大龍　高強(qiáng)

【摘 要】目的：評價肝切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果。方法：回顧性分析我院2007年8月至2012年8月間采用肝切除術(shù)治療46例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，統(tǒng)計結(jié)石的分布、術(shù)式選擇、術(shù)后并發(fā)癥及治療效果。結(jié)果：全組46例，行左肝外葉切除34例，左半肝切除6例，右側(cè)肝段（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）切除5例，右半肝切除1例。術(shù)后殘石率為8.7%（ 4 /46例），經(jīng)T管膽道鏡及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)（EST）處理后最終結(jié)石殘余率2.2% （1 /46例）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.4%（14/46），其中左外葉切除、左半肝切除、右側(cè)肝段切除及半肝切除的手術(shù)并發(fā)癥分別為23.5%（8/34例），33.3%（2/6例），66.7%（4/6例），后兩者并發(fā)癥率高于前者（P<0.05）。結(jié)論：肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，殘石率相對較低，結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，是比較有效的治療手段。

【關(guān)鍵詞】肝切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝膽外科經(jīng)常遇到的復(fù)雜問題其中之一是肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝管匯合部以上肝內(nèi)的結(jié)石被稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石占膽石癥的比率是15%-30%。以前常采用膽管切開取石合并內(nèi)、外引流術(shù)，但殘石率高達(dá)30%以上。以上術(shù)式?jīng)]有解決膽管狹窄和膽管擴(kuò)張問題，導(dǎo)致經(jīng)常發(fā)作膽管炎，加重肝纖維化與門靜脈高壓，進(jìn)一步發(fā)生癌變。目前采用的肝葉切除術(shù)可以切除病灶，成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主流術(shù)式。通過本文對我院2007年8月-2012年8月間46例采用的肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者病歷資料回顧分析，認(rèn)為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效、徹底和較安全的手術(shù)方式就是肝切除術(shù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組46例，男11例，女35例；年齡25-65（平均45.3）歲。臨床表現(xiàn)癥狀和體征：腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐、上腹壓痛、肝區(qū)叩痛等。術(shù)前確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段有B超，CT，磁共振膽胰管成像（MRCP）及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。單純膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石、肝內(nèi)結(jié)石合并CaroliS病、肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌不在此范圍內(nèi)，肝內(nèi)膽管結(jié)石的部位，膽管狹窄及病變肝臟部位要仔細(xì)檢查評估。

1.2結(jié)石分布及手術(shù)方式 全身麻醉后，取右肋緣下切口或右上腹經(jīng)腹直肌切口，有膽道手術(shù)史者取原切口。通過手術(shù)證實46例患者中左肝管結(jié)石32例，左右肝管結(jié)石9例，右肝管結(jié)石5例，既往有1-3次上腹部手術(shù)者10例。具體手術(shù)方式：34例行單純左外葉切除，6例行左半肝切除，5例行右肝第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除，1例行右半肝切除。在全組病例中，4例肝切除同時行膽總管探查，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例行皮下盲袢式膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例行膽管狹窄切開后整形修復(fù)術(shù)。未做膽總管探查，僅行肝段或左外葉切除5例。

2 結(jié)果

2.1結(jié)石殘余 術(shù)后通過膽道鏡檢查及膽管造影，全組46例患者中確認(rèn)殘余結(jié)石4例（8.7%），其中有2例同時存在于左右肝管結(jié)石者，完全清除結(jié)石患者占91.3%（42/46）。術(shù)后6周經(jīng)T管竇道膽道鏡取石及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)（EST）處理殘余結(jié)石，最終結(jié)石殘余率2.2% （1 /46例）。

2.2手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)無患者死亡。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為30.4%（14/46例）。術(shù)后出現(xiàn)切口感染、肺部感染和腹腔內(nèi)感染一共有9例，腹腔積液2例，膽漏1例，腸梗阻1例。按具體手術(shù)分：左外葉切除23.5%（8/34例），左半肝切除33.3%（2/6例），右側(cè)肝段（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）切除及右半肝切除66.7%（4/6例）。其中左肝外葉切除并發(fā)癥發(fā)生率低于右半肝及肝段（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）切除（表格1），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

在全國范圍內(nèi)調(diào)查肝內(nèi)結(jié)石患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘石率高達(dá)30.36%[1]?？梢姼蝺?nèi)膽管結(jié)石外科治療的一個亟待解決的問題就是術(shù)后殘余結(jié)石。近年來，應(yīng)用膽道鏡及EST技術(shù)等非手術(shù)方式在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石過程中起到重要作用，明顯提高了術(shù)中結(jié)石的清除率，但仍無法很好解決因膽管狹窄導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘余和復(fù)發(fā)。術(shù)前診斷是否正確、對肝內(nèi)結(jié)石的分布和膽道樹了解程度、手術(shù)方式的選擇、術(shù)中能否應(yīng)用超聲和膽道鏡協(xié)助取石都會影響術(shù)后結(jié)石殘余率。其中很重要的就是手術(shù)方式的選擇。肝切除術(shù)既徹底清除病灶，祛除了膽管癌的好發(fā)部位，又一次性解決膽管結(jié)石和膽管狹窄，能夠達(dá)到治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。大量臨床資料表明，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最佳治療方法就是肝切除術(shù)[2]。

3.1病變特點(diǎn)與治療原則 左右肝管匯合形成肝總管，右肝內(nèi)膽管分為右前葉肝管、右后葉肝管；左肝內(nèi)膽管分為左內(nèi)葉肝管及左外葉肝管。肝內(nèi)膽管結(jié)石易發(fā)生于左肝管起始部，肝管狹窄伴管腔擴(kuò)張、堆積結(jié)石。還多見于右前、后肝管匯合成右肝管開口處，膽管結(jié)石堆積。肝內(nèi)膽管結(jié)石幾乎全是膽紅素鈣石，呈褐色，質(zhì)地柔軟易碎，由膽紅素、膽固醇、脂肪酸與鈣組成。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)。導(dǎo)致結(jié)石形成的首要因素就是感染，肝內(nèi)膽管的膽道寄生蟲感染和反復(fù)發(fā)作的膽管炎是最常見的感染原因，幾乎所有的肝內(nèi)膽管結(jié)石病病人的膽汁培養(yǎng)均可檢出細(xì)菌；感染細(xì)菌主要是來源于腸道，大腸桿菌及厭氧菌最為常見。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產(chǎn)生內(nèi)生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結(jié)合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。肝內(nèi)膽管結(jié)石形成必要條件是膽汁滯留，膽汁中的成分之所以沉積并形成結(jié)石，就是因為有膽汁滯留這個條件。膽管炎性狹窄和膽管畸形容易引起膽汁滯留。導(dǎo)致梗阻的遠(yuǎn)端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴(kuò)張，膽流緩慢，對結(jié)石的形成有利。此外，結(jié)石的形成還有膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質(zhì)，炎性滲出物，脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等參與，較為復(fù)雜。結(jié)石形成后，產(chǎn)生膽道梗阻，導(dǎo)致炎癥的反復(fù)發(fā)作。最終導(dǎo)致肝實質(zhì)的萎縮性變化和相應(yīng)的膽管狹窄，后者通過影響膽流進(jìn)一步促使結(jié)石的形成。長期的慢性炎癥刺激還可誘發(fā)膽管癌的發(fā)生。這些特點(diǎn)使得在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中采用肝切除更為必要。自1958年黃志強(qiáng)等首先提出的用肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來，目前達(dá)成共識的肝內(nèi)膽管結(jié)石治療原則是：①切除病灶，取盡結(jié)石；②去除狹窄，解除梗阻；③建立合理、暢通引流。

3.2肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)指征 目前肝內(nèi)膽管結(jié)石病人滿足下列條件可行肝切除治療：①患者的肝儲備功能和全身情況能耐受肝葉/段切除術(shù)，②有難于取盡的結(jié)石合并節(jié)段性肝段、肝葉或半肝病變，③有難以解除的梗阻伴有肝段、肝葉膽管狹窄；④肝段、肝葉有明顯的肝萎縮和纖維化，合并有肝葉或肝段的膽管梗阻；⑤有難以控制的膽道出血、肝膽管外瘺或膽源性肝膿腫或合并有先天性膽管病變（如Caroli?。┑炔∽兌Ｊ刂委熜Ч患眩虎薷蝺?nèi)膽管疑有癌變。手術(shù)時機(jī)是患者良好恢復(fù)的保證?；颊叩母蝺涔δ芎腿砟褪苣芰Σ畹?，加強(qiáng)圍術(shù)期營養(yǎng)與保肝支持治療，改善患者肝功能至B級（Child′s分級）甚至A級后也可手術(shù)。但在急性膽管炎癥期，肝硬化肝功能損害嚴(yán)重，Child′s分級為C級，凝血機(jī)制障礙，全身狀況差時的患者均不宜行肝段、肝葉切除術(shù)[3]。

3.3手術(shù)方式選擇 ①單純左外葉結(jié)石而不合并左肝管及橫部的狹窄和膽管壁增厚，且不論是否合并肝外葉萎縮，均可行肝左外葉切除術(shù)。合并左肝管開口或橫部狹窄或膽管壁增厚，盡管左內(nèi)葉病變較輕，也應(yīng)行左半肝切除術(shù)，因為單純的左外葉切除會遺留左內(nèi)葉內(nèi)的2級和3級膽管的結(jié)石，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。本組單純左外葉切除術(shù)后仍9例出現(xiàn)結(jié)石殘留復(fù)發(fā)現(xiàn)象。隨訪發(fā)現(xiàn)即使取凈左內(nèi)葉結(jié)石，但擴(kuò)張并管壁增厚的膽管會成為膽管癌的好發(fā)部位，本組2例分別于術(shù)后2年和3年出現(xiàn)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。②對于右肝管結(jié)石，原則上應(yīng)完全游離右肝，因右肝管位置深，不易顯露，同時右肝管結(jié)石引起病變肝段萎縮，導(dǎo)致肝臟的“萎縮-肥大綜合征”，促使肝門向右上轉(zhuǎn)位，且病變萎縮的肝葉與膈肌、腹后壁及下腔靜脈等處往往形成緊密粘連，使手術(shù)游離、顯露極為困難，因此常在術(shù)中B型超聲檢查確定手術(shù)切除范圍后，在入肝血流阻斷下行包括病灶在內(nèi)的右肝葉、段的切除。對于伴有肝功能嚴(yán)重?fù)p害等復(fù)雜性膽道結(jié)石應(yīng)靈活選擇手術(shù)方式，不必強(qiáng)調(diào)規(guī)則性肝切除[4]。③對于左右肝雙側(cè)結(jié)石，可行左肝和右肝的病灶肝段切除；對于左肝管結(jié)石合并右肝管多發(fā)性結(jié)石，同時合并右肝管狹窄的病例，應(yīng)在肝左外葉或左半肝切除后，切開狹窄的右肝管，取出結(jié)石，經(jīng)膽管廣泛切開整形后，行右肝管或肝門部膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，并加做皮下盲袢，以便術(shù)后使用纖維膽道鏡通過盲袢取石。

3.4并發(fā)癥及其預(yù)防 因為肝內(nèi)膽管結(jié)石病程長，出現(xiàn)反復(fù)膽道感染常伴有營養(yǎng)不良，肝功能損害和機(jī)體免疫力低下，所以術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后主要并發(fā)癥有：

3.4.1 感染是最主要的并發(fā)癥。如肝斷面、膈下、膽道感染、切口感染及肺部感染等。由于此類病程長，炎癥反復(fù)發(fā)作，抗生素使用較多、時間較長易產(chǎn)生耐藥致各種感染。

3.4.2 膽道出血是其次出現(xiàn)的并發(fā)癥。主要原因有：取石時刮勺、取石鉗及膽道鏡等反復(fù)摩擦膽道黏膜，致使膽道黏膜破損糜爛壞死出血。經(jīng)向膽道內(nèi)注入過氧化氫溶液后停止，術(shù)后沒有出現(xiàn)明顯膽道出血病例。同時注意以下事項可降低出血機(jī)率：①選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)，避免急癥期被動手術(shù)。通過術(shù)前非手術(shù)治療控制膽道感染，對減少術(shù)后并發(fā)癥有著重要意義，重癥膽管炎發(fā)作治愈或膽道引流后應(yīng)等待三個月再行肝切除術(shù)；②充分游離肝臟，妥善處理肝斷面。對斷面的血管、膽管應(yīng)分別結(jié)扎或縫扎，避免做大塊組織的鉗夾或縫扎，肝斷面以大網(wǎng)膜覆蓋，或纖維蛋白膠、化學(xué)膠封閉；③開腹前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后有感染跡象時使用針對膽道細(xì)菌有效的抗生素；④術(shù)中注意保護(hù)切口，關(guān)腹前仔細(xì)檢查有無膽漏，并用大量生理鹽水沖洗腹腔，放置雙腔管引流，術(shù)后持續(xù)低負(fù)壓吸引，保證引流通暢，可有效減少術(shù)后腹腔內(nèi)滲液的積聚和感染[5]。

3.4.3 膽瘺。主要原因是：肝斷面膽管遺漏結(jié)扎或縫扎，或結(jié)扎線脫落，膽道引流不通暢。

3.4.4 肝功能衰竭。因為切除的肝臟比例不當(dāng)，使剩余的肝臟無法滿足機(jī)體需要從而導(dǎo)致肝功能衰竭。筆者結(jié)合患者資料以及文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)以下措施能減少肝切除并發(fā)癥的發(fā)生：（1）選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)：肝內(nèi)結(jié)石合并膽道感染者不宜在急性期切肝?？上却装Y消退后1個月，最好3個月后再行肝切除術(shù)。（2）充分了解患者膽道有無解剖變異，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)分析膽道影像學(xué)資料，以避免術(shù)中誤傷膽管。（3）術(shù)中全面結(jié)扎肝斷面的管道，徹底止血。注意以上事項，筆者認(rèn)為不少術(shù)后并發(fā)癥還是可以避免的[6]。

綜上所述，肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是有效、徹底和較安全的手術(shù)方式，建議全面推廣。