丁雪華

摘要：成本核算是企業(yè)管理的重要手段，醫(yī)院引入成本核算，不能完全照搬企業(yè)成本管理辦法，因?yàn)獒t(yī)院的性質(zhì)不同，從而造成醫(yī)院成本核算的特殊性，這種特殊性，要求醫(yī)院的成本核算辦法切合實(shí)際。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院成本核算 特殊性 思考

醫(yī)院成本核算是一項(xiàng)復(fù)雜的、艱巨的、長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程，需要不斷的摸索、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使醫(yī)院成本核算結(jié)果為醫(yī)院的價(jià)值補(bǔ)償、醫(yī)療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定以及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策提供重要依據(jù)。然而，由于醫(yī)院成本核算引入的是企業(yè)管理的模式，企業(yè)管理的目的是利潤(rùn)最大化，而醫(yī)院“是公益性事業(yè)單位，不以營(yíng)利為目的”，醫(yī)院對(duì)外要承擔(dān)公益性責(zé)任，對(duì)內(nèi)要適應(yīng)企業(yè)化管理的要求，這種管理上的差異造成醫(yī)院成本核算上的特殊性，使醫(yī)院成本核算帶有厚重的行業(yè)特點(diǎn)、并深深的打上了國(guó)家對(duì)醫(yī)院管理的痕跡。

一、行業(yè)的特殊性

1、認(rèn)識(shí)上的偏差造成成本核算基礎(chǔ)薄弱。企業(yè)的成本核算應(yīng)該是全過(guò)程、全員參與的一項(xiàng)工作，管理者成本意識(shí)要強(qiáng)。過(guò)去幾十年，公立醫(yī)院都是由國(guó)家出資，肩負(fù)一部分社會(huì)職能，造成醫(yī)院管理者投入不計(jì)成本，產(chǎn)出不計(jì)效益，重收入輕支出，從而對(duì)醫(yī)院的成本核算停留在核算結(jié)果只是績(jī)效考核的一個(gè)依據(jù)，成本核算是財(cái)務(wù)部門(mén)的一項(xiàng)工作，與其他科室、個(gè)人關(guān)系不大等片面的認(rèn)識(shí)，造成醫(yī)院成本核算沒(méi)有群眾基礎(chǔ)，開(kāi)展起來(lái)困難。

2、醫(yī)院定位上造成成本核算的特殊性。政府在對(duì)醫(yī)院帶有公益性定位時(shí)，就注定醫(yī)院要在經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益中找到平衡點(diǎn)。經(jīng)濟(jì)效益，要求醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的企業(yè)化管理，獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，為醫(yī)院、為職工謀利益；而社會(huì)效益，則使醫(yī)院管理上受到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，救死護(hù)傷，尊重生命，為民眾承擔(dān)一部分健康、保健的社會(huì)責(zé)任 。一個(gè)經(jīng)濟(jì)實(shí)體同時(shí)賦予兩種責(zé)任本來(lái)就是矛盾。

首先，醫(yī)院要應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，不計(jì)成本的投入人力、物力、財(cái)力，象“三鹿奶粉事件”、“手足口病”等群體性公共衛(wèi)生事件。

其次，出于醫(yī)院預(yù)防感染的需要，無(wú)論是對(duì)消毒用品還是消毒設(shè)施，要求都在逐年提高，手消毒、空氣消毒、隔離工作服等。

這些項(xiàng)目還有很多，成本開(kāi)支一般沒(méi)有補(bǔ)償或者有補(bǔ)償也是微乎其微，如果從成本管理的角度考慮，是不符合成本效益原則的，醫(yī)院的公益性決定了醫(yī)院必須在保證治療效果的前提下不圖治療行為產(chǎn)生的效益，這樣，醫(yī)院的成本核算就難以落實(shí)，造成了成本核算的死角。

二、成本核算上的特殊性

1、醫(yī)療項(xiàng)目多，造成核算難度加大 。隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院服務(wù)提出的要求越來(lái)越高，無(wú)論從診斷手段還是康復(fù)、預(yù)防保健上，醫(yī)院提供的服務(wù)項(xiàng)目也越來(lái)越多。同時(shí)，同一種疾病由于診斷手段不同、病人情況不一等差別，一種疾病可以有多種治療方案，造成核算工作量大且核算過(guò)程復(fù)雜。

2、醫(yī)院成本項(xiàng)目的多變性導(dǎo)致成本的不確定性。成本項(xiàng)目可以反映成本的經(jīng)濟(jì)構(gòu)成以及產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程中不同的資金耗費(fèi)情況，企業(yè)的產(chǎn)品在生產(chǎn)過(guò)程中具有穩(wěn)定性、統(tǒng)一性，成本支出具有標(biāo)準(zhǔn)性以及便于計(jì)算的特點(diǎn)。而醫(yī)院的診療過(guò)程具有不穩(wěn)定性和差異性，這種差異性，使得標(biāo)準(zhǔn)不便制定、不便計(jì)算。盡管目前醫(yī)院在開(kāi)展臨床路徑管理，但是，它同樣會(huì)因醫(yī)生的診療水平以及病情程度、年齡大小不同而使醫(yī)療成本項(xiàng)目發(fā)生變化，這種不確定性有時(shí)難以用數(shù)字計(jì)量。

3、醫(yī)院投資結(jié)果的不確定性，造成成本難以預(yù)料。鑒于臨床的需要，減輕病人痛苦或者縮短診斷時(shí)間，醫(yī)院要開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，就不能先考慮成本效益的問(wèn)題；一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用可以改變其成本結(jié)構(gòu)，既可使效率提高、成本降低，也可能因投入過(guò)高使成本倍增； 同時(shí)，隨著高新設(shè)備和技術(shù)的投入，它所伴有的高投入、高效益、高風(fēng)險(xiǎn)等特性使其成本變化幅度增大，造成投入結(jié)果的不確定性，使醫(yī)院服務(wù)成本的測(cè)算和評(píng)價(jià)更具有復(fù)雜性。

4、國(guó)家對(duì)醫(yī)療收費(fèi)的統(tǒng)一定價(jià)造成收入與成本不配比 ，不利于成本核算?；跉v史原因，醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一直由政府統(tǒng)一定價(jià)。醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，特別是技術(shù)勞務(wù)性收費(fèi)，即不反映醫(yī)療價(jià)值又不反映醫(yī)療成本，造成醫(yī)療成本與醫(yī)療價(jià)格的失真。導(dǎo)致了市場(chǎng)與計(jì)劃兩大經(jīng)濟(jì)體系碰撞下當(dāng)今醫(yī)院收費(fèi)的窘境，有的項(xiàng)目成本與價(jià)格倒置象口腔護(hù)理、靜脈輸液等，而有的是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上的盲點(diǎn)，象重注、占空床、按床位收取的醫(yī)療垃圾處置費(fèi)等，造成了收入與成本的不配比，從而制約了內(nèi)部結(jié)算價(jià)格的制定與考核，不利于醫(yī)院成本核算。

5、醫(yī)療項(xiàng)目的專業(yè)性，病種交叉，使成本不便于考核。醫(yī)療單位是一個(gè)分工精細(xì)而又密切合作，相互依存的特殊體系。內(nèi)科可以細(xì)分成心血管、消化、呼吸等小類，外科也不例外，學(xué)科的專業(yè)性造成了對(duì)疾病治療的單一性，有的病人外科疾病誘發(fā)內(nèi)科疾病，有的內(nèi)科病人同時(shí)身患幾種內(nèi)科疾病，這種疾病的交叉，導(dǎo)致科室與科室之間的成本即不能把發(fā)生的成本簡(jiǎn)單相加，又不能按照工業(yè)企業(yè)產(chǎn)品成本分配方法進(jìn)行分配，成本難以分?jǐn)?，結(jié)果不便于考核。

6、醫(yī)保采用病種付費(fèi)制度，籠統(tǒng)的補(bǔ)償辦法，使醫(yī)院的成本核算在保障社會(huì)效益上的尷尬境地。目前，醫(yī)保基金和農(nóng)合基金管理部門(mén)，對(duì)醫(yī)院統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償方式大都采取病種付費(fèi)制，也就是說(shuō)每種疾病補(bǔ)償金額不同。但是，同一病種又會(huì)因?yàn)椴∪嘶厩闆r、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同，造成治療效果不一。由于補(bǔ)償金額是一定的，那么就存在病人未治愈就出院的現(xiàn)象，因?yàn)獒t(yī)保按病種付費(fèi)，那么就存在成本定額在執(zhí)行中出現(xiàn)偏差，社會(huì)效益的責(zé)任會(huì)打折扣。

總之，醫(yī)院成本核算是醫(yī)改需要，也是醫(yī)院適應(yīng)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)需要，盡管醫(yī)院的公益性注定醫(yī)院在成本的核算上存在特殊性，那么在日常的核算中就必須科學(xué)、合理的組織醫(yī)院成本核算：對(duì)于一些公益性支出項(xiàng)目不列入科室成本；加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德培養(yǎng)，提高診療水平；適當(dāng)利用成本核算結(jié)果，積極引導(dǎo)合理成本開(kāi)支，提高社會(huì)責(zé)任意識(shí)；調(diào)整醫(yī)院成本核算管理側(cè)重點(diǎn)，增加成本意識(shí)，減少浪費(fèi)，有效利用資源，讓“看病貴”民生問(wèn)題落到實(shí)處。

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