鄒燕 崔琳

【摘 要】 目的：探討減少甲狀腺功能減退癥伴肌酶改變被誤診的方法。方法：對(duì)黃河中心醫(yī)院ICU從2009年1月～2013年1月收治的被誤診的22例甲狀腺功能減退癥患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：按照冠心病常規(guī)治療，療效不理想，結(jié)合甲狀腺功能測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)，給予優(yōu)甲樂(lè)正規(guī)治療，療效顯著。結(jié)論：老年冠心病患者常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能篩查有必要的臨床意義，可減少誤診率的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺功能減退癥；冠心?。恍募∶缸V

甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）是臨床上近些年逐步被人們認(rèn)識(shí)的一種全身性低代謝的綜合征，發(fā)病原因很多，但是病理特征都是黏多糖在組織和皮膚的堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。臨床表現(xiàn)通常為易疲勞、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、神情淡漠等。甲減患者有一些血清肌酶增高，結(jié)合臨床表現(xiàn)不具有特異性，與老年冠心病患者臨床表現(xiàn)相似，所以臨床上有一些血清肌酶增高的甲減患者常常被誤診為冠心病。本文對(duì)近幾年來(lái)我院收治的22例甲減被誤診病例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期望提高老年甲減患者的診斷率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 發(fā)病年齡為66～81歲，平均年齡68歲；女性19例，男性3例；就診至確診時(shí)間為6個(gè)月～40個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 易疲勞、反應(yīng)遲鈍、活動(dòng)后胸悶、心悸、心前區(qū)不適、記憶力減退、血壓高、血脂高、皮膚水腫。

1.3 輔助檢查結(jié)果 心電圖檢查有T波改變，其中有12例患者有竇性心動(dòng)過(guò)緩。心臟彩超檢查：心包積液、心臟增大。肌酶檢測(cè)CK為322～2231U/L（參考值范圍25～196U/L），LDH為261～689U/L（參考值范圍114～240U/L）。血脂檢測(cè)TG為2.1～6.2mmol/L（參考值范圍0.4～1.7mmol/L），HDL為2.8～4.2mmol/L（參考值范圍0.9～2.2mmol/L）。

1.4 治療效果 按照冠心病傳統(tǒng)治療，給予擴(kuò)管、改善循環(huán)、降酯、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗凝以及中藥活血化瘀等治療后，效果欠佳。隨后給予冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病。化驗(yàn)甲狀腺功能：TT4、FT4均降低、血清TSH增高。調(diào)整治療思路，給予左甲狀腺素片正規(guī)治療后2～6周，所有患者癥狀均緩解，心電圖、心臟彩超、肌酶、血脂、甲狀腺功能均有不同程度的改善。

2 討 論

甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺激素合成及分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征，我國(guó)學(xué)者報(bào)導(dǎo)臨床甲減患病率1%左右[1]。由于全身代謝減低，各器官功能減退，臨床表現(xiàn)隱匿，表現(xiàn)多樣化，某些患者與老年冠心病患者臨床表現(xiàn)相近似，大都有疲乏無(wú)力、胸悶心悸、記憶力減退、嗜睡、食欲減退等。因此，老年甲減患者診斷往往有困難，老年人甲減并不少見(jiàn)，發(fā)病率一般為1%～14%，病因主要是甲狀腺自身免疫性疾病[2]。

本文中回顧的22例患者都是老年患者并且臨床表現(xiàn)均為胸悶心悸、疲乏無(wú)力、食欲減退、水腫、嗜睡；心電圖均有T波改變，心肌酶譜中肌酸激酶、乳酸脫氫酶不同程度的增高，甚至有3例肌酸激酶達(dá)到2000U/L以上；血脂檢查總膽固醇、甘油三酯也增高；心臟彩超也有心臟增大、心包積液等變化。由于臨床冠心病發(fā)病率比較高，冠狀動(dòng)脈造影在基層醫(yī)院還不能被很多患者接受。因此，遇到老年患者有上述臨床表現(xiàn)的，我們往往首先考慮冠心病，常規(guī)給予減輕負(fù)荷、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌、降脂等對(duì)癥處理，治療一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)療效不理想，我們才進(jìn)一步檢查然后更正診斷調(diào)整治療方案。通過(guò)對(duì)本報(bào)告中22例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，我們注意到此類患者盡管心電圖中T波有所改變，但是ST段改變不明顯，并且肌酸激酶增高和肌酸激酶同工酶增高不成比例。根據(jù)Levy[2]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：50%臨床甲減患者，出現(xiàn)由于心肌黏液性水腫導(dǎo)致的心肌收縮力損傷、心排血量的減少，還有脂肪代謝的紊亂，進(jìn)一步加劇動(dòng)脈硬化，從而使心電圖表現(xiàn)出缺血性改變。甲減患者也有一些神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的表現(xiàn)，但是冠心病在甲減患者中高發(fā)，所以我們要對(duì)甲減和冠心病進(jìn)行鑒別。老年患者就診時(shí)如果有心電圖T波改變，ST段改變不明顯，不明原因的心包積液但量不是太多，心臟彩超有心臟輪廓增大，心肌酶譜的改變尤其是肌酸激酶、乳酸脫氫酶增高，血脂異常、胸悶心悸、心律失常、指凹性水腫、疲乏無(wú)力等表現(xiàn)，臨床醫(yī)生一定要提高警惕，常規(guī)做甲狀腺功能測(cè)定排除甲減。

本文中所有病例在調(diào)整治療思路后正規(guī)服用左甲狀腺素片2～6周后，胸悶心悸、疲乏無(wú)力癥狀減輕、食欲增加、面部表情豐富了、心肌酶降低、血脂降低，并且心臟彩超檢查心包積液不同程度減少了。誤診教訓(xùn)是，我們對(duì)甲減這個(gè)病認(rèn)識(shí)不夠，面對(duì)老年甲減患者出現(xiàn)的非特異的臨床癥狀，缺乏綜合分析判斷。因此，在臨床上應(yīng)該提高對(duì)老年甲減患者的認(rèn)識(shí)，對(duì)患者的臨床癥狀、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等與臨床不相吻合或有矛盾及臨床表現(xiàn)不典型時(shí)不要輕易下結(jié)論，要拓寬思路，詳細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)患者反復(fù)進(jìn)行全面查體、分析，甚至需要重復(fù)一些輔助檢查或進(jìn)行其他相關(guān)的檢測(cè)，不能只滿足于某些癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)某些低代謝癥狀（食欲減退、精神不濟(jì)、疲乏無(wú)力、記憶力減退、行動(dòng)遲緩、胸悶等）時(shí)，一定要想到有甲減的可能，及時(shí)行甲狀腺功能檢查，力求早診斷、早治療，減少對(duì)患者身體上的傷害和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)[3]。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙向府，莊曉明.甲狀腺功能減退癥的治療及進(jìn)展[J].臨床藥物治療雜志，2009，7（1）： 10-14.

[2] Levy EG.Thyroid disease in the elderly.Med Clin North Am，1991，75（1）：151.

[3] 白耀.目前我國(guó)甲狀腺疾病治療中需要注意的若干問(wèn)題[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，6（11）： 922-924.