陳書杰 禇學(xué)宏

【摘 要】 目的：探討電子膽道鏡在膽道殘余結(jié)石治療中的應(yīng)用及護理。方法：回顧分析我院電子膽道鏡治療200例膽道殘余結(jié)石的治療經(jīng)驗與護理。結(jié)果：200例患者應(yīng)用電子膽道鏡一次或多次取石，結(jié)石取凈率為100%。結(jié)論：要充分發(fā)揮電子膽道鏡的優(yōu)勢，取得良好的效果，避免再次手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 電子膽道鏡；殘余結(jié)石；應(yīng)用；護理

隨著腔鏡技術(shù)的不斷完善，電子膽道鏡在肝膽系統(tǒng)疾病的治療中起到越來越重要的作用?，F(xiàn)對我院應(yīng)用電子膽道鏡的病例進行回顧性分析，并總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年12月～2012年6月，河南省人民醫(yī)院肝膽外科收治膽道殘余結(jié)石患者200例，年齡32～79歲，平均60.5歲；男120例，女80例，均經(jīng)T形管造影證實有膽道殘余結(jié)石。肝外膽管結(jié)石18例，肝內(nèi)膽管結(jié)石46例，其中有5例患者肝左外葉均已切除。肝內(nèi)外膽管結(jié)石48例，二、三級膽管結(jié)石10例。

1.2 儀器和方法 取石時機為術(shù)后6～8周，儀器為日本PENTAX-ECN-1530型電子膽道鏡及配套取石網(wǎng)籃、活檢鉗等。患者取平臥位，消毒皮膚，鋪無菌手術(shù)巾，拔除T形管。經(jīng)竇道直視下進入電子膽道鏡，逐級分支檢查肝內(nèi)外膽管有無擴張、狹窄、炎癥、殘石，了解結(jié)石的分布、大小、數(shù)量等。為了確保視野清晰，需持續(xù)滴注生理鹽水及沖洗膽道，便于檢查治療[1，2]。

2 結(jié) 果

118例中一次取凈結(jié)石38例，占32.20%；二次取凈結(jié)石66例，占55.93%；三次取凈結(jié)石7例，占6%；四次取凈結(jié)石2例，1例由于竇道狹窄，膽道鏡無法進入，需手術(shù)治療。另有1例因T管不慎脫出，即行電子膽道鏡檢查和取石，需重新置入T形管引流，避免了再次手術(shù)之痛苦。3例取石過程中疑似膽管炎性改變，取活檢送檢結(jié)果，1例確診為膽管腺癌，1例中度不典型增生，另1例為重度不典型增生，均給予手術(shù)治療。膽道鏡下有殘石滯留的膽管壁黏膜均有充血、水腫、潰瘍、膿絮等膽管炎的表現(xiàn)[3]；取出結(jié)石最多63枚，最少1枚。結(jié)石大小不等，最大直徑1.1cm，長約1.6cm，取石時間最長1.5h，最短只用了15min。未出現(xiàn)竇道斷裂、膽道穿孔等嚴重并發(fā)癥。

3 護 理

3.1 取石前的準(zhǔn)備

3.1.1 患者的心理護理 因為此類患者均經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷，有31例患者曾經(jīng)二次手術(shù)，6例患者三次手術(shù)，3例患者四次手術(shù)。術(shù)后帶管時間長，擔(dān)心治療過程中是否疼痛，有無不良反應(yīng)，取石能否成功等多種顧慮，所以操作前應(yīng)耐心向患者解釋和說明治療的目的和意義，使患者了解電子膽道鏡取石的方法，治愈率及術(shù)中可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)。給患者創(chuàng)造一個溫馨和諧的診療環(huán)境，并列舉成功病例，消除焦慮和恐懼，樹立治愈疾病的信心，使患者精神放松以求積極配合。

3.1.2 患者的飲食準(zhǔn)備及相關(guān)檢查 取石前告知患者可以吃少量的、清淡的、流質(zhì)半流質(zhì)飲食，并進行常規(guī)心電圖檢查及血常規(guī)、凝血功能、肝功能等相關(guān)血液學(xué)檢查。

3.1.3 儀器的準(zhǔn)備及消毒 電子膽道鏡每次使用后清水徹底清洗，用復(fù)合酶洗潔劑洗去血漬，反復(fù)刷洗工作通道，避免存留的污漬阻止消毒劑充分滲入內(nèi)部各通道，減少發(fā)生交叉感染的機會。在刷洗的過程中，每個可拆下的零件都要拆下，做到徹底充分的清洗，吹干備用。我院常采用2%堿性戊二醛溶液進行10h以上的浸泡、消毒、滅菌。使用前生理鹽水充分沖洗膽道鏡后再進行操作，以防消毒液對機體的損傷。

3.2 取石過程中的護理

3.2.1 體位選擇 一般采取平臥位， 取臥位舒適后，根據(jù)季節(jié)變化注意給患者保暖，尤其要防止膽道沖洗液滲濕患者衣服。操作前作好防護措施。取舒適臥位有助于消除患者的緊張情緒，有利于結(jié)石的順利取出。

3.2.2 取石時機選擇 取石時間以術(shù)后6～8周為宜，過早T形管周圍竇道尚未形成，容易發(fā)生膽漏，過晚拔管困難且容易發(fā)生竇道出血。

3.2.3 生命體征的監(jiān)測 密切觀察患者全身情況，在治療過程中，要隨時觀察患者的生命體征，詢問患者的心理感受，細心聽取他們的傾訴，如有不適即給予對癥處理。

3.2.4 操作中的注意事項 沖洗液不宜過快、過多，不然會引起胃腸不適；操作者動作應(yīng)輕柔，切忌操作粗暴硬捅硬拉，避免膽道損傷或損害膽道鏡和取石網(wǎng)籃；進鏡時，應(yīng)遵循“尋腔進鏡”的原則，切忌盲目進鏡或結(jié)石過大硬性拖出，否則易損傷瘺管、膽道引起竇道穿孔；一次取石時間不宜超過2h，時間過長患者不能耐受，竇道反復(fù)受到刺激易引起攣縮，不利于再次取石和置管；取石后根據(jù)患者情況放置合適T型管，對未取盡殘石的患者，若需再次取石，應(yīng)間隔5～7d；嚴格無菌操作，避免感染。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防與護理

3.3.1 膽道出血 本組有1例發(fā)生膽道出血，由于取石網(wǎng)籃的反復(fù)刺激，患者膽道壁黏膜充血、水腫、糜爛、組織脆易出血，所以在操作中要動作輕柔，盡量減少操作時間，使用含正腎素生理鹽水沖洗膽道，沖洗速度不宜過快，停止取石后無再出血。還有1例患者竇道內(nèi)壁黏膜破損出血，結(jié)石較大，取出結(jié)石時損傷所致，經(jīng)過處理未再出血。

3.3.2 竇道斷裂、穿孔 嚴格掌握取石時間，一般為術(shù)后6周。根據(jù)患者情況，年齡較大者可以在術(shù)后8周，可以使竇道更加牢固，避免膽漏、膽汁性腹膜炎的發(fā)生。

3.3.3 胰腺炎 殘余結(jié)石嵌頓在十二指腸括約肌處，取石時要格外小心，膽道鏡和取石網(wǎng)籃易損傷十二指腸乳頭。操作者應(yīng)在括約肌松弛時緩慢打開網(wǎng)籃，動作輕柔，把殘石送入十二指腸腔或取出，盡量減少刺激。在膽道鏡直視下觀察到1例患者由于長時間受壓，奧狄氏括約肌收縮無力。

3.3.4 膽胃反射 本組患者有2例，在取石過程中，結(jié)石位于二、三級膽管內(nèi)，由于二、三膽管匯入口角度大，膽道鏡進入時過度彎曲，牽拉膽管壁，刺激迷走神經(jīng)，使張力增高，導(dǎo)致胃驚攣患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，停止操作后癥狀緩解和消失。

3.3.5 取石困難或取石失敗 本組有9例患者殘余結(jié)石位于二、三級膽管，位置較深，通過膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)膽管口狹窄，且遠端膽道囊性擴張，結(jié)石較大、嵌頓[3]。以往我們采用活檢鉗蠶食咬碎、取石藍頭撞擊、“開窗”、“挖洞”加以取石，但仍有部份患者效果不理想。對這部分患者我們給予患者采取體位引流的方法?！绑w位引流”方法為患者以胸膝臥位趴在床上，家屬幫忙扣背，每次15～30min，每天2～3次，通過扣背振動，結(jié)石松動，易于取出和引流。通過體位引流之后膽管炎的表現(xiàn)明顯改善，經(jīng)過2～3周后再行膽道鏡檢查和取石均順利成功，通過臨床觀察效果明顯。

4 小 結(jié)

電子膽道鏡是目前最先進的膽道鏡，它具有可視范圍大、視野清晰、操作簡便、安全、可靠、痛苦小、幾乎無損傷等優(yōu)點，可同時多人操作，電子膽道鏡外徑4.9mm，可達二、三級膽管，極大提高了膽道殘余結(jié)石的取石成功率。只要術(shù)者輕柔操作，與助手密切配合，縮短取石時間，控制沖洗液滴速，注意取石前飲食，就能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1] 吳一武，高焱明.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡取石方法的改進[J].實用外科雜志，1991，11：579-580.

[2] 吳一武，高焱明，陳春蕾.纖維膽道鏡在膽管癌診治中的作用[J].腹部外科，1992，5：173-174.

[3] 吳一武，高焱明，羅肇楠.應(yīng)用纖維膽道鏡治療術(shù)后肝內(nèi)難取結(jié)石和遠端結(jié)石的體會[J].實用外科雜志，1993，13（2）： 85-86.