傅春江, 石偉彬, 舒 嫻, 羅曉麗, 陳 喬, 楊 立, 王旭開

?

間隔部主動固定電極對老年患者心功能的影響

傅春江, 石偉彬, 舒 嫻, 羅曉麗, 陳 喬, 楊 立, 王旭開*

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內科，重慶市心血管病研究所 重慶 400042）

探討右室間隔部（RVS）主動固定電極對植入永久起搏器的老年患者心功能的影響。入選78例植入永久起搏器的老年患者，分為RVS起搏組（實驗組，植入主動固定電極，＝42）和右室心尖部（RVA）起搏組（對照組，植入被動固定電極，＝36），以超聲心動圖評價兩組術前、術后6個月左室縮短率（FS）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）、左室射血分數(shù)（LVEF）、E/A比值的差異。術前兩組心功能狀況無明顯差異（＞0.05）。術后6個月，RVS起博組與術前相比較，F(xiàn)S、SV、CO、EF、E/A雖有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；RVA起博組在術后6個月FS與對照組差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），但SV、CO、EF、E/A均高于RVS起博組（＜0.05）。兩組起搏閾值、感知、阻抗起搏比例及平均心率等差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。RVS起搏對患者心功能的影響優(yōu)于右室心尖部起搏。

右室間隔部; 右室心尖部; 心功能

永久性心臟起搏器已成為臨床上治療緩慢型心律失常的重要手段，但由于起搏改變了正常的心臟激動順序，對心功能存在潛在的不良影響，因此，盡量符合生理激動順序是防止起搏器綜合征的最簡便直接的有效方法。本研究通過對比老年患者右室間隔部起搏和傳統(tǒng)的右室心尖部起搏對心功能的影響，旨在為起搏電極植入方式提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院2008年6月至2011年5月植入起搏器的老年患者78例，其中男性51例，女性27例，平均年齡（71.9±6.7）歲。心功能Ⅰ～Ⅲ級（NYHA分級）。其中病態(tài)竇房結征24例，房室傳導阻滯32例，房顫伴長間隙22例，所有被動固定起搏電極均采用圣猶達1646T，主動固定電極均采用圣猶達1888TC。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)患者意愿分為右室間隔部起搏組（實驗組）42例，其中心室起搏及感知抑制型起搏器（ventricular pacing and sensitiving inhabited pacemaker，VVI）15例、雙腔起搏及感知雙模式起搏器（dual chamber pacemaker，DDD）27例，和右室心尖部起搏組（對照組）36例，其中VVI 10例，DDD 26例）。術后按照基礎疾病用藥。

1.2.2 心功能測定 術前及術后6個月應用超聲心動圖檢測左室縮短率（fractional shortening，F(xiàn)S）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、心輸出量（cardiac outcome，CO）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、E/A比值。

1.2.3 電極植入方式 被動固定電極采用傳統(tǒng)方式，將鋼絲塑形后電極植入右室，然后用直導絲將電極植入右室心尖部。主動固定電極則在后前位透視下先將鋼絲頭端塑形成C型后指向右室間隔上部，輕抵間隔，在左前斜45°透視，電極指向脊柱，在右前斜30°進一步確定位置，起搏儀測定起搏閾值、感知及阻抗，達到要求后順時針旋轉釋放螺旋電極，然后在后前位下撤出鋼絲，再次測定上述指標。符合要求則固定電極[1,2]。

1.2.3 起搏器隨訪 術后1個月、3個月及6個月進行程控隨訪，記錄起搏閾值、感知及阻抗。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 患者一般情況

共入選78例患者，實驗組42例，年齡（72.5±6.8）歲，對照組36例，年齡（71.4±6.3）歲。兩組在年齡、性別、基礎疾病及基本用藥方面差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 兩組手術前后心功能情況

兩組術前在FS、SV、CO、LVEF、E/A差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），術后6個月實驗組與術前相比較，F(xiàn)S、SV、CO、 EF、E/A雖有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；實驗組在術后6個月FS與對照組差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），但SV、CO、EF、E/A均高于對照組（＜0.05），說明右室間隔部主動固定相對心尖部固定，對心功能的影響小（表2）。

表1 患者的一般情況

注: ACEI: 血管緊張素轉換酶抑制劑; ARB: 血管緊張素受體拮抗劑; ASA: 阿司匹林

2.3 兩組術后心室起搏參數(shù)比較

兩組起搏閾值、感知、阻抗起搏比例及平均心率等差異均無統(tǒng)計學意義（表3）。

3 討 論

目前安置永久心臟起搏器仍然是治療緩慢型心律失常的最常用方法。在部分患者，安置起搏器術后能常規(guī)使用β受體阻斷劑等藥物能防止心室重構，改善心功能。但心功能下降依然是永久心臟起搏器最常見的遠期并發(fā)癥，其發(fā)生原因與房室正常充盈收縮改變及心尖部起搏致左右室收縮不協(xié)調產(chǎn)生矛盾性運動有關[3-5]，因此，從理論上來講，越靠近正常心電激動及生理傳導部位的起搏對心功能的影響就越小。有研究認為DDD模式因能保持房室同步、順序收縮，相對VVI對心功能可能更有利[4]，但也有研究表明DDD模式與VVI相比較，對遠期心功能的影響并不占優(yōu)勢，分析其原因可能和DDD感知心房激動，產(chǎn)生過多的心室起搏，以及QRS波增寬，類似左束支阻滯，改變了心室的正常激動順序有關，右室起搏比例過高是導致心功能下降的主要因素[5-8]。因此，盡量降低心室起搏比例能最大減少對心功能的影響，一般通過延長AV間期的辦法來減少右室起搏，但過長的AV間期又導致心室過度充盈，同樣影響心功能的變化，所以要尋求最佳的AV間期[9-11]。在心尖部起搏時，老年患者心內膜纖維化、心肌變性、正常乳頭肌及心室肌小梁結構改變的比例較高，常導致被動電極閾值及阻抗升高、難以在心尖部固定等。同時，老年患者心功能儲備較差，更容易發(fā)生起搏器綜合征。室間隔部位起搏特別是上部起搏因其靠近希氏束，起搏QRS波會明顯縮短，對左右室除極順序影響更小，對心功能的影響更小。本研究通過超聲心動圖對比室間隔主動固定和右室心尖部被動固定對老年患者心功能的影響，發(fā)現(xiàn)在起搏參數(shù)無差異的情況下，無論是FS、LVEF、SV及CO，室間隔主動固定對心功能的影響都要小于右室心尖部起搏方式。螺旋電極可以主動固定在右室的任何部位，在透視下可以固定于室間隔中上部，理論的最佳位置在希氏束附近，激動可沿希氏束下傳，從而縮短QRS波時限，減少心室起搏時左右室收縮不協(xié)調的情況[6,12]。放置于右室流出道對QRS波時限及心功能的改善比心尖部起搏可能更有利[13]，有人比較了右室流出道和室間隔中部不同位置置放螺旋電極對QRS波時限的影響，發(fā)現(xiàn)二者差異沒有統(tǒng)計學意義[14]。但放置于希氏束附近的電極可明顯縮短QRS波時限，對左心功能具有更良好的作用，但操作上要更繁瑣[15]。目前室間隔主動固定螺旋電極使用越來越多，操作技術也越來越成熟，在同樣的起搏模式及參數(shù)下，聯(lián)合使用β受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物，室間隔特別是希氏束起搏能降低對心功能的影響，最大限度保護心功能。

表2 兩組患者手術前后心功能變化

注: FS: 左室縮短率; SV: 每搏輸出量; CO: 心輸出量; LVEF: 左室射血分數(shù)。與對照組比較,P＜0.05; 與本組術前比較,#＜0.05

表3 兩組患者心室起搏參數(shù)比較

[1] Yusu S, Mera H, Hoshida K,. Selective site pacing from the right ventricular mid-septum. Follow-up of lead performance and procedure technique[J]. Int Heart J, 2012, 53(2): 113-116.

[2] Kaye G, Stambler BS, Yee R. Search for the optimal right ventricular pacing site: design and implementation of three randomized multicenter clinical trials[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2009, 32(4): 426-433.

[3] 陸 銘, 蔡振榮. 右心室心尖部起搏對患者心功能的影響[J]. 河北醫(yī)藥, 2012, 34(1): 36-37.

[4] 謝 進, 李 欣, 胡 鋼, 等. VVI及DDD起搏術對病態(tài)竇房結綜合征患者血清NT-proBNP水平及左心功能的影響[J]. 微循環(huán)學雜志, 2012, 22(1): 62-63, 67.

[5] 蔡 潔, 梁亞非, 王文標, 等. 不同部位右室起搏對遠期左心功能的影響評價[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學, 2012, 24(1): 13-15, 22.

[6] Schwaab B, Kindermann M, Frohilg G,. Septal lead implantation for the reduction of paced QRS duration using passive-fixation leads [J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2001, 24(1): 28-33.

[7] Dretzke J, Toff WD, Lip GY,. Dual chambersingle chamber ventricular pacemakers for sick sinus syndrome and atrioventricular block[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2004, 25(1): 67-68.

[8] Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO,. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction[J]. N Engl J Med, 2002, 346(24): 1854-1682.

[9] Pakarinen S, Toivonen L. Performance of atrial tachyarrhythmia-sensing algorithms in dual-chamber pacing using a fixed long AV delay in patients with sinus node dysfunction[J]. J Interv Card Electrophysiol, 2012, 35(2): 207-213.

[10] Pap R, Gallardo R, Rónaszéki D,. The role of pacing-induced dyssynchrony in left ventricular remodeling associated with long-term right ventricular pacing for atrioventricular block[J]. J Electrocardiol, 2012, 45(4): 357-360.

[11] Kolb C, Schmidt R, Dietl JU. Reduction of right ventricular pacing with advanced atrioventricular search hysteresis: results of the PREVENT study[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2011, 34(8): 975-983

[12] Pachon JC, Pachon EI, Alboronoz RN,. Ventricular endocardial right bifocal stimulation in the treatment of severe dilated cardiomyopathy heart failure with wide QRS[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2001, 24(9): 1369-1376.

[13] Wang F, Shi H, Sun Y,. Right ventricular outflow pacing induces less regional wall motion abnormalities in the left ventricle compared with apical pacing[J]. Europace, 2012, 14(3): 351-357.

[14] Rosso R, Medi C, Teh AW, Hung TT,. Right ventricular septal pacing: a comparative study of outflow tract and mid ventricular sites[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2010, 33(10): 1169-1173.

[15] Pastore G, Zanon F, Noventa F,. Variability of left ventricular electromechanical activation during right ventricular pacing: implications for the selection of the optimal pacing site[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2010, 33(5): 566-574.

（編輯: 王雪萍）

Impact of right ventricular septal active fixation lead on cardiac functions in elderly patients

FU Chunjiang, SHI Weibin, SHU Xian, LUO Xiaoli, CHEN Qiao, WANG Xukai*

(Department of Cardiology, Institute of Field Surgery, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing Institute of Cardiology, Chongqing 400042, China)

To investigate the impact of right ventricular septal (RVS) active fixation lead on cardiac functions in elderly patients implanted with permanent pacemakers.A total of 78 patients at an average age of 71.9±6.7 implanted with permanent pacemakers in our hospital during June 2008 to May 2011 were enrolled into this study. They were divided into 2 groups according to their own will of which type of pacemaker, that is, RVS pacing group (experiment group, implanted with active fixation lead,＝42) and right ventricular apical (RVA) pacing group (control group, implanted with passive fixation lead,＝36). Their fractional shortening (FS), stroke volume (SV), cardiac outcome (CO), left ventricular ejection fraction (LVEF) and E/A ratio (early to late atrial ventricular filling velocity) were evaluated by echocardiography before and 6 months after implantation.No significant difference in cardiac functions was found between the 2 groups before implantation (＞0.05). A trend of decrease was found in FS, SV, CO, LVEF, and E/A ratio in RVS pacing group in 6 months after implantation though without significant difference (＞0.05). Despite that RVA pacing group had no difference in FS compared with RVS pacing group in 6 months after implantation, it had significantly higher SV, CO, LVEF, and E/A ratio (＜0.05). There was no difference in pacing threshold, perception, impedance pacing rate, and mean heart rate between the 2 groups (＞0.05).RVS pacemaker implantation is superior to RVA pacemaker implantation in cardiac functions for senile patients.

right ventricular septum; right ventricular apex; cardiac function

R541.7

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00051

2012-12-10;

2013-01-29

王旭開, Tel: 023-68757811, E-mail: wangxuk@163.com