朱冰冰, 程訓(xùn)民, 王 磊, 馬 瑞, 杭 濤, 張啟高, 宮劍濱

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高齡急性心肌梗死患者的臨床特點(diǎn)

朱冰冰, 程訓(xùn)民*, 王 磊, 馬 瑞, 杭 濤, 張啟高, 宮劍濱

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心內(nèi)科, 南京 210002）

探討高齡和非高齡急性心肌梗死患者的臨床表現(xiàn)和治療措施的差異。將臨床確診為急性心肌梗死年齡≥75歲的46例患者（高齡組）與＜75歲的308例患者（非高齡組）進(jìn)行對照研究，回顧性分析其臨床癥狀、危險(xiǎn)因素和采用的治療措施。與非高齡組比較，高齡組患者以呼吸困難、疲乏等心功能不全為首發(fā)癥狀者多見（39.1%16.6%，＜0.01），女性（56.5%29.2%，＜0.05）及非ST段抬高心肌梗死（45.7%28.2%，＜0.01）多見。高齡組合并高血壓、糖尿病（60.9%47.1%，34.8%15.6%，＜0.05）比例高，而血脂異常、吸煙比例低于非高齡組（32.6%52.3%，34.8%63.6%，＜0.05）。高齡組從出現(xiàn)癥狀到入院時(shí)間更長（＜0.05），接受冠狀動(dòng)脈造影及再灌注治療者少于非高齡組（78.2%95.8%，71.8%94.8%，＜0.05。高齡組腎功能惡化者更多見（6.5%0.3%，＜0.05）。高齡急性心肌梗死患者的不典型臨床癥狀多見，而且接受再灌注治療者的比例低。

急性心肌梗死; 危險(xiǎn)因素; 冠狀動(dòng)脈造影; 高齡老年

隨著人類壽命的延長，高齡急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者逐年增多，已成為高齡人群最主要的死亡原因之一[1]。高齡AMI患者有其自身特點(diǎn)，但以往的研究納入老年人數(shù)量有限，且多以≥65歲為老年標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧性分析75歲以上高齡AMI患者的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素及處理措施，并與75歲以下非高齡患者進(jìn)行對比分析，為高齡AMI患者的臨床診斷、治療和預(yù)防提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

2008年6月至2012年6月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院住院的AMI患者。分為2組：高齡組46例，年齡≥75歲（75～91歲），平均（79.5±3.4）歲；非高齡組308例，年齡＜75歲（36～74歲），平均（61.8±8.4）歲。

1.2 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（2010）和《不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（2007）。心肌壞死的生化標(biāo)志物（肌鈣蛋白）升高超過正常值上限，并有動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)至少伴有下列1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：缺血癥狀；新發(fā)缺血性心電圖改變（新發(fā)ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯）。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈畸形、多發(fā)性大動(dòng)脈炎及非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致AMI者。

1.3 方法

對入選的患者采集臨床資料、危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)，并進(jìn)行病例對照分析。包括早發(fā)冠心病家族史（第一代直系親屬父55歲、母65歲以前患冠心病者，則認(rèn)為有冠心病家族史）。吸煙史，指平均每天至少1支，并且連續(xù)吸煙時(shí)間≥1年，現(xiàn)仍在吸煙或入院時(shí)戒煙不足1個(gè)月者。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國高血壓防治指南》（2010）：血壓≥140/90mmHg，或已在降壓治療。糖尿病指空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L或已接受糖尿病治療。血脂異常：根據(jù)我國《中國成人血脂異常防治指南》（2007）：既往或本次入院血脂指標(biāo)中符合以下任意一項(xiàng)者：總膽固醇（total cholesterol，TC）≥5.18mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥3.37mmol/L；甘油三酯（triglyceride，TG）≥1.70mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）≤1.04mmol/L。肥胖定義為體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥30kg/m2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS10.0軟件完成。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用組間檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用陽性例數(shù)與陽性率表示，比較用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高齡組與非高齡組AMI臨床癥狀比較

高齡組以胸痛為首發(fā)癥狀者26例（56.5%）,顯著低于非高齡組（248例，80.5%，＜0.01）。高齡組以呼吸困難、極度疲乏等心功能不全癥狀為首發(fā)癥狀者占18例（39.1%）,顯著高于非高齡組（51例，16.6%，＜0.01）。以其他癥狀如上腹部不適、惡心、嘔吐、心悸、出汗及暈厥等為首發(fā)癥狀者兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.3%2.9%，＞0.05）。

2.2 高齡組與非高齡組AMI心電圖比較

兩組心電圖表現(xiàn)也有所不同，高齡組心電圖表現(xiàn)為ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）者24例（52.2%），顯著低于非高齡組（219例，71.1%，＜0.05)。而高齡組以非STEMI（NSTEMI）表現(xiàn)者21例（45.7%），顯著高于非高齡組（87例，28.2%，＜0.01）。高齡組表現(xiàn)為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯者1例（2.2%），非高齡組2例（0.6%），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

2.3 高齡組與非高齡組AMI危險(xiǎn)因素比較

兩組間AMI危險(xiǎn)因素的比較見表1。高齡組與非高齡組比較，女性比率顯著增多（＜0.05）；吸煙史及血脂異常高齡組顯著低于非高齡組，而合并高血壓、糖尿病者高齡組比率顯著高于非高齡組（＜0.05）。

表1 高齡組與非高齡組急性心肌梗死危險(xiǎn)因素的比較

注: 與高齡組比較,*＜0.05

2.4 高齡組與非高齡組AMI再灌注治療比較

24例高齡STEMI AMI患者僅3例進(jìn)行了靜脈溶栓治療（12.5%），219例非高齡組STEMI AMI患者37例進(jìn)行了靜脈溶栓治療（16.9%），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。高齡組冠狀動(dòng)脈造影比率顯著低于非高齡組[78.2%（36/46）95.8%（295/308），＜0.05]。高齡組46例患者中選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療（32例）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）者（1例）占71.8%，顯著低于非高齡組（＝308）的94.8%（分別264例和28例，＜0.05）。但冠脈造影后接受直接PCI治療者高齡組占88.9%（32/36），非高齡組占89.5%（264/295），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

2.5 高齡組與非高齡組AMI從出現(xiàn)癥狀到入院的時(shí)間比較

兩組從出現(xiàn)癥狀到入院的時(shí)間比較見表2。高齡組平均410min顯著長于非高齡組265min。

表2 高齡組與非高齡組AMI從癥狀發(fā)作到入院的時(shí)間

注：與高齡組比較，*＜0.05

2.6 高齡組與非高齡組AMI并發(fā)癥的比較

兩組心肌梗死并發(fā)癥比較見表3。高齡組3例患者出現(xiàn)腎功能惡化，需血液凈化治療，顯著高于非高齡組。心源性休克、肺水腫及嚴(yán)重的心律失常等并發(fā)癥非高齡組比率稍高于高齡組，但無顯著差異。兩組院內(nèi)死亡率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 高齡組與非高齡組AMI并發(fā)癥的比較

注: 與高齡組比較,*＜0.05

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)高齡AMI患者首發(fā)癥狀與非高齡AMI患者明顯不同，高齡AMI患者以典型冠狀動(dòng)脈缺血性胸痛為首發(fā)癥狀者僅占一半，許多以呼吸困難、胸悶不適、疲乏倦怠為首發(fā)癥狀。以往的研究也發(fā)現(xiàn)，85歲以上高齡AMI患者有20%以精神狀態(tài)異常為首發(fā)癥狀[2]。也有研究者發(fā)現(xiàn)高齡患者在心肌梗死急性期無胸痛主訴者占近70%[3]。其可能原因：老年人痛覺遲鈍，對疼痛敏感性降低；老年人AMI常為多支冠狀動(dòng)脈病變，發(fā)病緩慢，與側(cè)支循環(huán)已形成有關(guān)；高齡患者多數(shù)合有高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺病、慢性腎功能不全、消化系統(tǒng)疾病以及骨關(guān)節(jié)病等慢性病，這些疾病的存在導(dǎo)致了心肌梗死發(fā)病時(shí)癥狀不典型。此外，許多高齡患者合并有腦供血不足及自主神經(jīng)功能下降，不能正確描述癥狀，并且冠狀動(dòng)脈梗死性胸痛伴隨的出汗、惡心、嘔吐等癥狀較非高齡人少見。此外，因老年人冠狀動(dòng)脈病變病程長，側(cè)支循環(huán)已形成，臨床表現(xiàn)為NSTEMI多見。因此，老年人若突然出現(xiàn)不明原因的胸悶不適、呼吸困難、疲乏倦怠等精神狀態(tài)異常，應(yīng)及時(shí)檢查心電圖及血清心肌壞死標(biāo)志物，以除外AMI的可能性。高齡AMI患者由于癥狀不典型，直接導(dǎo)致了就診延遲。本研究發(fā)現(xiàn)高齡患者從癥狀發(fā)生至入院平均近7h，導(dǎo)致部分患者錯(cuò)過了最佳血運(yùn)重建時(shí)機(jī)。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患病率的性別構(gòu)成比差異顯著，非高齡組以男性為主，占70%，而高齡患者女性占56%。表明隨著年齡增加，AMI患者發(fā)病性別逐步縮小，也表明女性AMI年齡較男性為遲，這可能與高齡人群中女性的比例顯著增多有關(guān)[4]。

高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、冠心病家族史及性別（男性）等被認(rèn)為是經(jīng)典的冠心病危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)高齡AMI患者最常見的危險(xiǎn)因素為高血壓和糖尿病。臨床研究表明，老年人的血管順應(yīng)性下降，胰島功能退化，高血壓和糖尿病的發(fā)病率隨著年齡的增加而增多。血壓的升高可促使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，血壓越高，病程越長，動(dòng)脈粥樣硬化程度越重，患者冠心病的可能性越大。血壓升高可觸發(fā)粥樣斑塊破裂，導(dǎo)致急性冠脈綜合征的發(fā)生。研究表明，對80歲以上高血壓患者，將收縮壓降至150mmHg以下可顯著降低其致死性與非致死性心血管事件[5]。因此，有效控制老年高血壓患者的血壓是減少其AMI發(fā)生的最主要措施之一。糖尿病患者發(fā)生冠心病的幾率為非糖尿病者的2～4倍，AMI時(shí)的死亡率較非糖尿病者高2～3倍[6]。高血糖導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，加重炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展快，病變廣泛且嚴(yán)重[7]。因此，高血糖也是高齡AMI患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8]。此外，糖尿病由于心臟植物神經(jīng)受損，痛覺傳入神經(jīng)功能減退，使痛域提高導(dǎo)致對疼痛不敏感，故可能發(fā)生無痛性心肌梗死或無典型缺血性胸痛。由于高齡者糖尿病多見，這也是高齡AMI患者癥狀不典型、就診遲的原因之一。因此，預(yù)防糖尿病及早期診斷及有效治療糖尿病是減少老年人AMI發(fā)生的重要手段。此外，對糖尿病不典型癥狀應(yīng)予重視，注意監(jiān)測心電圖及心肌壞死標(biāo)記物的變化以利早期明確診斷，積極治療，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡AMI患者接受冠狀動(dòng)脈造影者顯著低于非高齡組。但是在接受冠狀動(dòng)脈造影的高齡患者，很容易接受PCI治療，這可能與患者及家屬或部分醫(yī)生觀念保守有關(guān)。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為老年人AMI因其合并癥多，身體狀況差，冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，PCI操作難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，往往趨向非侵入治療。AMI隨年齡的增加其并發(fā)癥和病死率顯著增高[9]。臨床研究表明，急診直接PCI能及時(shí)、持續(xù)、充分地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，是恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流最好的治療方法，能挽救更多的心肌，保留更好的心功能，明顯降低死亡率[10]。盡管高齡患者多支和復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變顯著多于非高齡者，但急診PCI治療畢竟僅處理罪犯血管，手術(shù)成功率高，手術(shù)時(shí)間并無明顯延長。此外，經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行PCI診斷治療的普及，顯著減少了外周血管并發(fā)癥[11]。因此，應(yīng)動(dòng)員高齡AMI患者接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，推薦選擇冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。

本研究發(fā)現(xiàn)高齡組及非高齡組AMI患者接受溶栓治療的比率均比較少。前者可能與高齡患者就診遲，并且擔(dān)心出血并發(fā)癥多有關(guān)；后者與近年來普遍開展急診冠脈內(nèi)介入診療有關(guān)。

此外，高齡AMI組有3例住院期間因腎功能惡化而行血液凈化治療，顯著高于非高齡組，這與高齡患者多存在腎功能減退有關(guān)。研究表明入院時(shí)估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）降低[＜60mL/（min·1.73 m2）]并伴有腎損傷者，AMI后1個(gè)月至1年死亡率增加近6倍。腎功能不全是AMI后并發(fā)癥及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12,13]。因此，高齡AMI患者治療時(shí)應(yīng)重視腎功能的保護(hù)，尤其是行介入治療時(shí)，應(yīng)注意對比劑對腎功能的影響。既往研究報(bào)道高齡AMI患者心源性休克、肺水腫、惡性心律失常等并發(fā)癥多見，病死率高[14]。但本研究兩組患者并發(fā)癥及住院期間病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究中高齡組患者病例數(shù)偏少有關(guān)。

總之，高齡AMI患者的不典型臨床癥狀多見，而且接受再灌注治療者的比例低。

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（編輯: 王雪萍）

Clinical features of acute myocardial infarction in very old patients

ZHU Bingbing, CHENG Xunmin*, WANG Lei, MA Rui, HANG Tao, ZHANG Qigao, GONG Jianbin

(Department of Cardiology, Nanjing General Hospital, Nangjing Military Command, Nanjing 210002, China)

To compare the differences in clinical manifestation and treatment measures in very old patients and elderly patients with acute myocardial infarction (AMI).Clinical data of 354 identified AMI patients who were admited in our hospital from June 2008 to June 2012 were subjected in this study. They were divided into 2 groups, that is, very old group [age ranging from 75 to 91years, mean (79.5±3.4)years,＝46] and elderly group [age ranging from 36 to 74years, mean (61.8±8.4)years,＝308]. Their clinical symptoms, risk factors and management strategies were retrospectively analyzed, and compared between the 2 groups.There were more patients having dyspnea, fatigue and other heart failure symptoms as the first symptoms at AMI onset in very old group than in elderly group (39.1%16.6%，＜0.01). More women (56.5%29.2%,＜0.05) and more non-ST-segment elevation myocardial infarction (45.7%28.2%,＜0.01) was found in very old group (＜0.01). In very old group, there were more patients with hypertension (60.9%47.1%,＜0.05) and with diabetes mellitus (34.8%15.6%,＜0.05), but less patients with dyslipidemia (32.6%52.3%,＜0.05) and cigarette smoking (34.8%63.6%,＜0.05) when compared with those from elderly group. Time from symptom onset to hospital admission was significantly longer in very old group (＜0.05). Both coronary angiography (78.2%95.8%,＜0.05) and reperfusion procedures (71.8%94.8%,＜0.05) were less applied to the very old patients (＜0.05). Worsening renal function was more frequently in very old patients(6.5%0.3%,＜0.05).There are more atypical clinical presentation and less reperfusion therapy in very old patients with acute myocardial infarction.

acutemyocardial infarction; risk factors; coronary angiography; elderly

R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00048

2012-12-10;

2013-02-20

朱冰冰, 現(xiàn)為南方醫(yī)科大學(xué)碩士研究生

程訓(xùn)民, Tel: 025-80860979, E-mail: chengxunmin@163.com