冉 希, 楊成明, 林德勝, 范 俊, 曾春雨, 劉一萱, 陳 喬, 張小群

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老年患者冠狀動脈扭曲臨床特征及相關(guān)危險因素

冉 希, 楊成明*, 林德勝, 范 俊, 曾春雨, 劉一萱, 陳 喬, 張小群

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管內(nèi)科, 重慶 400042）

探討老年患者冠狀動脈（簡稱“冠脈”）扭曲的病變特點(diǎn)及相關(guān)危險因素。選取進(jìn)行冠脈造影檢查的304例老年患者為研究對象，回顧性查閱病史資料和影像資料；分析相關(guān)危險因素，并對血壓水平與冠脈扭曲程度之間相互關(guān)系進(jìn)行分析。老年冠脈扭曲陽性率高達(dá)55.3%（168/304），老年女性發(fā)病率為60.1%（101/168），中重度扭曲主要發(fā)生在左回旋支（33.9%），三支病變的扭曲總積分最高；性別與血壓是老年患者冠脈扭曲的重要危險因素；血壓水平的高低與冠脈扭曲程度呈正相關(guān)。老年冠脈扭曲發(fā)病率高，且與性別、血壓密切相關(guān)。血壓越高造成的冠脈扭曲程度越嚴(yán)重。

冠狀動脈扭曲; 冠狀動脈造影; 老年患者; 高血壓病

冠狀動脈（簡稱“冠脈”）扭曲是指冠脈三支主干血管及其分支在心室舒張期存在明顯彎曲[1,2]。其診斷方法主要通過冠脈造影檢查，分析冠脈主干及其分支扭曲程度、部位和數(shù)目等綜合評定（圖1）。近來研究證實(shí)，隨著年齡增長冠脈扭曲發(fā)病率有增多的趨勢[1]。目前老年人群冠脈扭曲的研究較少，本文旨通過回顧304例老年病例臨床和影像學(xué)資料，分析其病變特點(diǎn)、危險因素，探討血壓水平與冠脈扭曲病變程度之間的相關(guān)性，為臨床研究提供理論依據(jù)，提高對冠脈扭曲的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科2010年1月至2010年6月連續(xù)收治并行冠脈造影檢查的老年病例304例。其中男性157例（51.6%），女性147例（48.4%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次入院，年齡≥60歲；（2）1周內(nèi)完成相關(guān)血液學(xué)檢查及冠脈造影檢查；（3）病史資料及心導(dǎo)管資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）二次造影及冠脈已植入支架；（2）嚴(yán)重冠脈粥樣硬化患者；（3）存在先天性冠脈變異者。本研究為觀察性研究，不涉及倫理學(xué)問題。

圖1 左回旋支扭曲

Figure 1 Tortuosity of left circumflex coronary

1.2 病史采集

收集性別、年齡、心血管危險因素（吸煙飲酒史、確診的糖尿病、冠心病、高脂血癥及其他慢性病史和相關(guān)診療情況、心血管家族史）、入院時血壓等基本臨床資料。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測

所有入選病例禁食飲水12h，入院次日清晨取肘靜脈血。采用全自動生化分析儀測定如下指標(biāo)：血糖、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low densitylipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high densitylipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）等。

1.4 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)定義及評定

1.4.1 冠脈造影方法 由心導(dǎo)管專業(yè)醫(yī)師操作，采用Seldinger法行左右冠脈造影，取頭腳軸狀位等至少6個不同造影體位投影。造影結(jié)果由2名?？漆t(yī)師判斷。目視觀察冠脈扭曲的部位，影像診斷系統(tǒng)軟件測量扭曲角度。

1.4.2 冠脈扭曲程度定義以及對扭曲程度分級 至少一支冠脈主支血管有3處或超過3處扭曲（沿主血管方向≥45°）[1,3]。按單支冠脈扭曲的程度分輕、中、重度扭曲。輕度扭曲：冠脈主干扭曲＜180°為冠脈輕度扭曲；中度扭曲：至少1個彎曲≥180°為冠脈中度扭曲；重度扭曲：至少2個連續(xù)彎曲≥180°為冠脈重度扭曲[4]。按主干血管病變支數(shù)依次分為：單支病變-1級，雙支病變-2級，嚴(yán)重病變-3級。

1.4.3 扭曲積分 根據(jù)血管造影圖像，對每支冠脈血管扭曲程度進(jìn)行分段計分定量評定。扭曲角度（沿血管主干方向）小于180°為輕度扭曲，單個積1分，至少1個彎曲角度等于180°為中度扭曲，單個積3分，至少2個彎曲大于或等于180°為重度扭曲，單個積9分。參考Gensini積分系統(tǒng)[5]，相應(yīng)病變血管節(jié)段系數(shù)：左主干-5；左前降支近段-2.5，中段-1.5，遠(yuǎn)段-1.0；第一對角支-1.0，第二對角支-0.5；左回旋支近段-2.5，遠(yuǎn)段-1，第一鈍緣支-1.0，第二鈍緣支-0.5；右冠近段-1.0，中段-1.0，遠(yuǎn)段-1.0，右后降支-1.0。冠脈的扭曲角度評分與相應(yīng)血管節(jié)段系數(shù)的乘積的和就是該患者的冠脈扭曲總積分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

304例入選病例年齡60～89歲，平均（69.2±6.3）歲。其中男性病例157例（51.6%）。平均（69.7±6.7）歲。兩組間臨床資料比較見表1。

表1 兩組臨床資料比較

注: HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; TG: 甘油三酯; TC: 總膽固醇。與冠脈非扭曲組比較,*＜0.05

2.2 冠脈扭曲特點(diǎn)

168例陽性病例病變發(fā)生部位及發(fā)生率存在差異。如表2、表3所示：各分支受累率最高為左前降支占70.8%，主要病變節(jié)段集中在中段（64.3%）；其次左回旋支受累率為47.0%，主要集中在遠(yuǎn)段（51.8%）。中重度扭曲發(fā)生在左回旋支23例（13.7%），左前降支14例（8.3%），右冠脈4例（2.4%）。單支病變?yōu)?0例（53.6%），其次為雙支病變66例（39.3%），三支病變12例（7.1%）；通過扭曲積分體系進(jìn)行評價發(fā)現(xiàn)，三支病變冠脈扭曲平均總積分最高（13.21±4.68）。

表2 冠脈扭曲組不同分支病變發(fā)生率的比較

表3 冠脈扭曲組不同病變支數(shù)扭曲積分的比較

2.3 冠脈扭曲影響因素的多因素分析

以冠脈扭曲為因變量，以年齡、性別、平均動脈壓、脈壓、LDL-C作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別是冠脈扭曲的重要危險因素，值2.949（表4）。

表4 冠脈扭曲影響因素的logistic回歸分析

注: LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇

2.4 血壓與冠脈扭曲嚴(yán)重程度的關(guān)系

以冠脈扭曲積分和扭曲程度分級為因變量，分析血壓與扭曲積分之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示：除舒張壓與扭曲積分相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，收縮壓（＝0.153，＜0.01）和脈壓差（＝0.136，＜0.05）與扭曲積分呈線性正相關(guān)。血壓與扭曲程度分級行Spearman相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果提示：收縮壓、舒張壓及脈壓差改變與個體扭曲程度等級顯著正相關(guān)（表5）。

表5 冠脈扭曲積分與血壓間線性相關(guān)分析

注: a: Pearson相關(guān)系數(shù), b: Spearman相關(guān)系數(shù)

3 討 論

冠脈扭曲是一種常見的解剖變異，由于冠脈所在位置及功能的特殊性，越來越受學(xué)者重視。研究顯示，冠脈扭曲主要與年齡、性別、血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病等密切相關(guān)[1,6-8]。Pancera等[9]發(fā)現(xiàn)動脈扭曲患病率在老齡人口中增加了兩倍。由于我國人口老齡化問題，研究冠脈扭曲在老年人群的發(fā)病特點(diǎn)及影響因素具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)老年女性較男性更易發(fā)生冠脈扭曲，這與Jakob等[6]全年齡組研究相符。原因可能與女性心腔較男性小有關(guān)[10]。資料表明，冠脈扭曲隨著年齡增長而發(fā)病率增高[1]。本研究中兩組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＝0.07），考慮入選人群的特殊性，陽性病例呈偏態(tài)分布。同時我們還發(fā)現(xiàn)老年人群冠脈扭曲病變特點(diǎn)較其他人群存在差異：冠脈左前降支扭曲受累率最高。主要因?yàn)檠鲃恿W(xué)及負(fù)荷改變影響心臟表面的血管形態(tài)和結(jié)構(gòu)[11]，且該支血管在左心室表面走行路徑最長、分支多血供范圍最廣，受年齡、左心室壓力負(fù)荷、容量負(fù)荷等及其他全身因素綜合影響更大。

目前評估血管扭曲的方法標(biāo)準(zhǔn)不一，傳統(tǒng)的冠脈扭曲輕中重度分級不能準(zhǔn)確量化病變嚴(yán)重程度，且血壓水平與冠脈扭曲程度的相關(guān)性尚未見報道。我們參考Gensini評分系統(tǒng)，予相應(yīng)血管節(jié)段權(quán)重因子，與扭曲角度積分的乘積總和相加得到最后評分。此扭曲積分與傳統(tǒng)扭曲程度分類的Spearman關(guān)聯(lián)系數(shù)＝0.923（＝0.000）,說明積分系統(tǒng)與傳統(tǒng)程度分級具有等效的評價效果。研究結(jié)果（表5）不僅再次證實(shí)血壓是冠脈扭曲的重要危險因素，與國外研究一致[12]，一定程度上更提示老年人群血壓分層分級越高，造成的冠脈扭曲的病變越嚴(yán)重。

受條件影響，冠脈扭曲的發(fā)病機(jī)制尚未有深入探索。資料顯示，血管扭曲與眾多機(jī)械因素相關(guān)，最重要的因素是高血壓[13,14]。為減輕過高的壓力，動脈延伸從而引起結(jié)構(gòu)重構(gòu)。其次，血管軸向拉力降低及血管壁彈性減弱也與此有關(guān)。近來文獻(xiàn)提出，血管壁組織損害導(dǎo)致機(jī)械不穩(wěn)定性[15,16]，周圍結(jié)締組織退化使機(jī)械不穩(wěn)定性加劇。這些機(jī)制在血管由直行至彎曲再致扭曲的變化中起了重要作用。以上研究雖局限于不同器官的動脈系統(tǒng)，但結(jié)合老年人群生理學(xué)和遺傳學(xué)特點(diǎn)，冠脈病變也符合以上規(guī)律。本研究認(rèn)為高血壓與冠脈扭曲存在相關(guān)性，為完善高血壓靶器官損害評估提供了重要理論依據(jù)。目前高血壓所致冠脈病變評價雖以冠脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)，但針對有心血管疾病高危因素而造影結(jié)果正常的老年人群，如何完善其器官功能評價和臨床治療指導(dǎo)，我們的研究應(yīng)有一定的啟示。

本研究亦存在一定的局限性，包括納入樣本量、臨床重視程度不足、種族差異等，待后期大樣本進(jìn)一步研究。盡管如此，本研究結(jié)果揭示，冠脈扭曲可能是一個重要的靶器官損傷提示，在重視血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，應(yīng)提高對冠脈扭曲的認(rèn)識，保護(hù)心血管功能，降低血管內(nèi)介入診療操作的難度和并發(fā)癥風(fēng)險，避免過早發(fā)生的心血管意外事件。

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（編輯: 胡曉暉）

Clinical features and risk factors in elderly patients with coronary tortuosity

RAN Xi, YANG Chengming*, LIN Desheng, FAN Jun, ZENG Chunyu, LIU Yixuan, CHEN Qiao, ZHANG Xiaoqun

(Department of Cardiology, Institute of Surgery Research, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China)

To investigate the clinical features and related risk factors of coronary tortuosity in elderly patients.A total of 304 elderly patients, with age over 60 years, including 157 males and 147 females, who underwent coronary angiography in our department during January to June 2010 were enrolled in this study. Coronary angiography and clinical data of all patients were retrospectively reviewed to analyze risk factors and correlation of blood pressure and severity of coronary tortuosity.Positive rate of coronary tortuosity was 55.3%(168/304) in the cohort of elderly patients, but the incidence for women was 60.12% (101/168). Moderate tortuosity was most common in the left circumflex coronary artery (33.9%). Those with triple-vessel lesions had highest score in tortuosity severity. Gender and blood pressure were the risk factors of coronary tortuosity for the elderly patients. A significant positive correlation was found between blood pressure and coronary tortuosity severity.Elderly patients have a high incidence of coronary tortuosity, which have an intimate correlation with gender and blood pressure. The higher the blood pressure is, the more severe the coronary tortuosity.

coronary tortuosity; coronary angiography; elderly patients; essential hypertension

R543.3

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00054

2012-12-10;

2013-01-17

楊成明, Tel: 023-68757028, E-mail: yangchmi@163.com