韓娟萍, 張衛(wèi)澤

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老年變異型心絞痛2例

韓娟萍, 張衛(wèi)澤*

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院心血管內(nèi)科, 蘭州 730050）

變異型心絞痛; 冠脈造影; 老年人; ST段改變

1 臨床資料

患者1，男性，72歲，因“間斷心前區(qū)疼痛1年，加重12h”，于2010年6月26日以“急性冠脈綜合征”入院。患者無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛1年，每次持續(xù)3min左右，含服“硝酸甘油”后緩解，多于凌晨4：00～5∶00時(shí)發(fā)作。入院前12h反復(fù)發(fā)作10余次，含服“硝酸甘油”約3min緩解。既往有高血壓病史2年，血壓控制尚可。吸煙40余年，平均20支/d。無(wú)糖尿病、冠心病家族史。查體∶血壓160/98mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心相對(duì)濁音界正常，心率58次/min，心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音?；颊甙l(fā)病前及入院后心電圖（圖1，2）。入院急行胸片、心臟彩超、腹部彩超、心肌酶、肝腎功能、血常規(guī)等正常。入院后予以口服“拜阿司匹林100mg，氯吡格雷300mg，阿托伐他汀鈣40mg”，皮下注射“低分子肝素鈣5000U”，同時(shí)靜脈泵入“硝酸甘油”，但患者仍反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，急診行“冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈造影”，結(jié)果正常。次日晨7∶00時(shí)患者再次出現(xiàn)劇烈心前區(qū)疼痛，伴有大汗，心電監(jiān)護(hù)提示ST段明顯抬高（圖3），含服硝酸甘油約1min緩解。結(jié)合病史、心電圖表現(xiàn)及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，考慮為冠狀動(dòng)脈痙攣所致，為變異型心絞痛，給予雙抗血小板聚集、抗凝、降壓，使用大劑量阿托伐他汀鈣，合心爽45mg，口服1次/8h，之后未再出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，病情穩(wěn)定后出院。

患者2，男性，68歲，因“突發(fā)胸痛6h”，于2010年7月15日以“胸痛待查”入院?；颊叱科鸷笸话l(fā)劇烈胸痛，持續(xù)不能緩解，1h后送外院行心電圖、心臟彩超、腹部超聲正常，給予對(duì)癥治療后未見明顯緩解，疼痛6h后入蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院。吸煙40余年，平均30支/d。無(wú)高血壓、糖尿病史。查體：血壓110/72mmHg，心相對(duì)濁音界正常，心率90次/min，心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。入院時(shí)查心電圖ST段明顯抬高（圖4）。入院后給予口服“拜阿司匹林100mg，氯比格雷 300mg，阿托伐他汀鈣40mg”，皮下注射“低分子肝素鈣5000U”，同時(shí)靜脈泵入“硝酸甘油”，但患者仍反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，急診行“冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈造影”，前降支中斷管壁欠光滑，未見明顯狹窄，主動(dòng)脈造影正常。術(shù)后患者仍間斷出現(xiàn)胸痛，給予雙抗血小板、大劑量阿托伐他汀鈣，合心爽45mg，口服1次/8h治療后，胸痛逐步緩解，心電圖ST段回落（圖5），病情穩(wěn)定后出院。結(jié)合病史、心電圖表現(xiàn)及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，考慮為冠狀動(dòng)脈痙攣所致，為變異型心絞痛。

圖1 患者1發(fā)病前心電圖

Figure 1 ECG before angina pectoris attack of patient 1

圖2 患者1入院后心電圖

Figure 2 ECG after admission of patient 1

圖3 患者1心電監(jiān)護(hù)結(jié)果

Figure 3 Results of electrocardiogram monitoring of patient 1

A: 心絞痛發(fā)作時(shí), 心電監(jiān)護(hù)提示患者ST段明顯抬高; B: 緩解時(shí), ST段恢復(fù)正常

圖4 患者2入院時(shí)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高

Figure 4 ST segments are elevated in chest leads on admission in patient 2

圖5 患者2胸痛緩解后心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常

Figure 5 ST segments restore to normal in chest leads after remission in patient 2

2 結(jié) 果

變異型心絞痛是冠狀動(dòng)脈痙攣，供血突然減少所致。目前研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生主要與內(nèi)皮損傷及動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[1]，且研究發(fā)現(xiàn)，痙攣的發(fā)生與血管狹窄程度呈正比，冠狀動(dòng)脈痙攣的分布以前降支最高，依次為右冠狀動(dòng)脈、回旋支、對(duì)角支及后降支；亦可發(fā)生于造影完全正常的冠狀動(dòng)脈，本組兩例均為造影正常，例2冠狀動(dòng)脈造影可見前降支血管壁不光滑，考慮仍有血管內(nèi)皮損傷。

變異型心絞痛是繼發(fā)于心肌缺血后出現(xiàn)的綜合征，幾乎完全都在靜息時(shí)發(fā)作，無(wú)體力勞動(dòng)和情緒刺激等誘因，發(fā)作心電圖呈暫時(shí)性ST段抬高表現(xiàn)，伴有各種類型的心律失常，而嚴(yán)重的心律失?？芍骡馈＠?患者心前區(qū)疼痛多發(fā)生于凌晨4∶00～5∶00時(shí)，入院時(shí)心電圖明顯T波倒置，劇烈疼痛時(shí)出現(xiàn)ST段抬高；例2出現(xiàn)于早晨6∶00時(shí)，心電圖明顯ST段抬高，經(jīng)過(guò)治療后恢復(fù)正常。

本組兩例患者均有大量吸煙史，說(shuō)明吸煙與變異型心絞痛發(fā)生關(guān)系密切；研究發(fā)現(xiàn)吸煙和血脂代謝紊亂是變異型心絞痛的危險(xiǎn)因素，而動(dòng)脈粥樣硬化的其余兩個(gè)危險(xiǎn)因素高血壓和糖尿病似乎并未增加變異型心絞痛的發(fā)生率[2]。典型變異型心絞痛主要表現(xiàn)在靜息狀態(tài)下心絞痛發(fā)作伴有心電圖暫時(shí)性ST段抬高，并可誘發(fā)各種心律失常，約為25%。根據(jù)心肌缺血的部位不同，快速性和慢速性均可發(fā)生。一般認(rèn)為缺血發(fā)生于前壁可伴有室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速，若在下壁則易導(dǎo)致嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏等慢性心律失常。

冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生機(jī)制的研究可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療，目前了解到可能與血管平滑肌收縮反應(yīng)性增高，血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂[3]，一氧化氮合成和分泌減少，交感神經(jīng)活性減低，迷走神經(jīng)張力增高以及炎癥因素等有關(guān)。

過(guò)去多強(qiáng)調(diào)治療變異型心絞痛應(yīng)給予鈣拮抗劑解除血管痙攣。國(guó)內(nèi)外研究表明，單純的鈣拮抗劑藥物緩解血管痙攣導(dǎo)致的胸痛療效確切，但仍有部分患者可能進(jìn)展為嚴(yán)重心絞痛或心肌梗死。因此對(duì)于變異型心絞痛治療，我們應(yīng)采取多因素相互結(jié)合的方法[4,5]。首先，應(yīng)控制吸煙；其次，聯(lián)合抗血小板藥物和鈣拮抗劑為主的藥物治療方案。抗血小板治療要求長(zhǎng)期堅(jiān)持服用阿司匹林，不能耐受的可用波立維或二者連用；鈣拮抗劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者的心率、血壓及心功能等情況選擇非二氫吡啶類或二氫吡啶類，首選地爾硫卓；心率偏慢、合并傳導(dǎo)阻滯可選二氫吡啶類；第三，強(qiáng)化降脂治療，研究表明他汀類藥物不僅具有很好的降脂作用，且具有包括改善內(nèi)皮功能、抗炎、穩(wěn)定斑塊、抑制平滑肌增生和新生內(nèi)膜形成、預(yù)防動(dòng)脈再狹窄等作用，同時(shí)試驗(yàn)表明大劑量阿托伐他汀鈣和常規(guī)劑量20mg相比強(qiáng)化治療組臨床癥狀改善明顯，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率并未顯著增加。本組兩例患者結(jié)合病史、心電圖表現(xiàn)及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，診斷為變異型心絞痛，給予綜合治療后患者未再出現(xiàn)疼痛，癥狀明顯改善。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議[J]. 中華心血管病雜志, 2000, 28(6): 409- 412.

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（編輯: 周宇紅）

2012-12-10;

2013-01-14

張衛(wèi)澤, Tel: 0931-8994225, E-mail: zhangzwz@medmail.com.cn

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10.3724/SP.J.1264.2013.00059