王 耿, 韓雅玲, 荊全民, 王 斌, 劉海偉

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帶膜支架對老年冠狀動脈介入治療術(shù)中冠狀動脈穿孔患者的療效

王 耿, 韓雅玲*, 荊全民, 王 斌, 劉海偉

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科, 沈陽 110016）

評價帶膜支架治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)中發(fā)生冠狀動脈穿孔老年患者的療效。從2004年6月至2011年6月，本中心共對8例PCI術(shù)中發(fā)生冠狀動脈穿孔后植入帶膜支架的老年患者進行了1年隨訪，觀察其主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生率。8例患者中男4例，女4例，年齡65～76歲，平均（70.4±4.1）歲。植入帶膜支架直徑平均（3.2±0.3）mm，長度平均（21.0±3.4）mm，所有患者破口均被成功封閉，術(shù)中無死亡病例。隨訪1年，1例急性前壁心肌梗死患者術(shù)后19天因肺部感染導致多器官功能衰竭而死亡，其余患者均無心絞痛發(fā)作。隨訪期間死亡率為12.5%(1/8)，MACE發(fā)生率為12.5%(1/8)。帶膜支架治療老年冠狀動脈穿孔能達到較好的近期和遠期療效。

冠狀動脈穿孔; 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù); 帶膜支架; 老年人

在適合接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者中，老年人所占比例逐年增加[1]。老年冠心病患者冠狀動脈往往病變復雜，常表現(xiàn)為嚴重迂曲、鈣化或完全閉塞，在操作過程中更易于發(fā)生冠狀動脈穿孔，可導致較高的急性心包填塞發(fā)生率[2,3]。帶膜支架植入能快速有效地控制冠狀動脈出血，防止或減少心包填塞的發(fā)生，降低死亡率。但老年患者植入帶膜支架后療效如何，目前國內(nèi)外報道較少。本中心對因冠狀動脈穿孔植入帶膜支架的老年患者進行了1年隨訪，將結(jié)果分析報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象和冠狀動脈造影資料

從2004年6月至2011年6月，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科共對8例PCI術(shù)中發(fā)生冠狀動脈穿孔并植入帶膜支架的老年患者進行了1年隨訪。其中男4例，女4例，年齡65～76歲，平均（70.4±4.1）歲。發(fā)病7～11d的前壁急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）2例，下壁陳舊性心肌梗死（old myocardial infarction，OMI）1例，不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）5例。常規(guī)進行冠狀動脈造影，結(jié)果顯示：左主干（left main branch，LM）合并三支血管病變3例，三支病變2例，雙支病變1例，單支病變2例；1例靶病變在右冠狀動脈（right coronary artery，RCA），其余7例患者靶病變均在前降支（left anterior descending artery，LAD），其中4例合并鈣化，1例為慢性完全閉塞性病變（chronic total occlusion，CTO）。如表1所示。

1.2 冠狀動脈介入治療

所有患者均按體質(zhì)量補充肝素后（70～100U/kg體質(zhì)量）常規(guī)進行冠狀動脈介入治療。術(shù)中8例患者均出現(xiàn)Ⅲ型冠狀動脈穿孔（冠狀動脈穿孔按Ellis分型[4]）。所有冠狀動脈穿孔患者中2例為導絲進入假腔后誤擴張所致，2例為支架釋放時壓力過大所致，1例為兩枚重疊支架釋放后，近端支架球囊行支架間后擴張所致，3例為非順應(yīng)性球囊行高壓后擴張時所致。所有患者均成功植入1枚帶膜支架，術(shù)后造影劑滲漏消失，破口封閉。

2例導絲進入假腔后誤擴張引起冠狀動脈穿孔的血管均在LAD近端，帶膜支架放置于左主干-回旋支（left circumflex artery，LCX），將LAD完全封閉；其余6例患者均將帶膜支架放置于破口處。術(shù)后醫(yī)囑氯吡格雷75mg/d至少1年，長期服用腸溶阿司匹林100mg/d，他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑長期服用。

1.3 隨訪

通過住院觀察、門診就診、電話隨訪方式收集臨床資料，并由專人填寫記錄表，進行術(shù)后隨訪1年。心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）包括心絞痛復發(fā)、非致死性心肌梗死、再次血運重建治療和死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床及PCI特征

8例患者均為老年人，6例患者為多支血管病變，4例合并鈣化病變，7例靶血管為LAD，2例為完全閉塞性病變。術(shù)中肝素均按常規(guī)劑量使用。除2例為導絲進入假腔后誤擴張引起冠狀動脈穿孔，其余6例冠狀動脈穿孔均與支架釋放壓力或后擴張壓力過大有關(guān)。冠狀動脈穿孔均為Ⅲ型，引流出心包積液100～470ml。植入帶膜支架直徑平均（3.2±0.3）mm，長度平均（21.0±3.4）mm，所有患者破口均被成功封閉，術(shù)中無一例患者使用魚精蛋白。

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪時間均為1年，隨訪率100%。病例7的破裂冠狀動脈為LAD，帶膜支架置于LM-LCX，術(shù)后19d因肺部感染導致多器官功能衰竭而死亡；病例5術(shù)后6個月行多層CT檢查，支架內(nèi)未見再狹窄；其余6例患者術(shù)后1年均無心絞痛癥狀復發(fā)，隨訪期間未復查冠狀動脈造影。隨訪期間死亡率為12.5%（1/8）； MACE發(fā)生率為12.5%（1/8）。

3 討 論

文獻報道，發(fā)生冠狀動脈穿孔后，急性心包填塞發(fā)生率為17%～24%，急診外科手術(shù)率24%～36%，死亡率可達10%或更高。老年人糖尿病發(fā)病率高，冠狀動脈常為多支、多處彌漫性病變，冠狀動脈鈣化和迂曲比例高，常需應(yīng)用斑塊旋切或旋磨裝置，所以冠狀動脈穿孔發(fā)生率相對較高[5-8]。本研究共8例老年患者，平均年齡70.4歲，大部分為多支血管病變患者，部分病變合并鈣化或為閉塞型病變，均為冠狀動脈發(fā)生穿孔的易發(fā)人群。

表1 患者臨床和冠狀動脈造影資料

注: AMI: 急性心肌梗死; OMI: 陳舊性心肌梗死; UAP: 不穩(wěn)定型心絞痛; LM: 左主干; LAD: 前降支; RCA: 右冠狀動脈; CTO: 慢性完全閉塞性病變

目前公認的封堵冠狀動脈穿孔方法包括：靜脈給予魚精蛋白中和肝素、球囊在穿孔部位間斷充盈封堵、停用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、栓塞（彈簧圈、明膠海綿、自體脂肪、凝血酶等）、帶膜支架植入、外科手術(shù)等[9-12]。但對抗肝素往往并不能使破裂口有效封閉，而冠狀動脈破裂處理操作需要繼續(xù)在冠狀動脈血管內(nèi)進行，對抗肝素有可能導致局部以及近端血管血栓形成等更嚴重的并發(fā)癥發(fā)生，所以發(fā)生冠狀動脈破裂后停用或?qū)垢嗡赝⒉缓线m，盡快采取措施封堵破裂口是更加明智的選擇。破裂口的栓塞主要應(yīng)用于遠端小血管，醫(yī)師和患者對外科手術(shù)往往都不能接受，且老年人外科手術(shù)風險大，死亡率高，只能作為最后的選擇；長時間的球囊封堵使冠狀動脈內(nèi)血栓形成、心肌梗死及死亡的風險增高[13,14]。本研究8例患者術(shù)中無一例使用魚精蛋白，所有患者破口均被帶膜支架成功封閉。除1例前壁AMI患者因肺部感染導致多器官功能衰竭而發(fā)生院內(nèi)死亡外，其余患者均存活出院。所以帶膜支架植入對較大冠狀動脈破口的封堵是一個有效的措施。

帶膜支架結(jié)構(gòu)特殊，中間為一層聚四氟乙烯薄膜，內(nèi)外各為一層不銹鋼支架的三明治樣結(jié)構(gòu)，支架內(nèi)無網(wǎng)眼，有人認為帶膜支架結(jié)構(gòu)與普通支架不一致，植入后內(nèi)皮細胞不易覆蓋支架表面[15]。帶膜支架植入后支架內(nèi)血栓及再狹窄發(fā)生率是否會明顯增高，目前尚未見報道。本研究在帶膜支架應(yīng)用前已考慮到上述潛在問題的存在，所以未選用過長的帶膜支架，平均長度21.0mm；應(yīng)用時盡可能不覆蓋大的邊支，以免其封閉后引起大面積的心肌壞死；本文中有2例（病例2和病例7）患者進行PCI時，導絲進入假腔后誤擴張引起冠狀動脈穿孔的血管均在LAD近端，出血量大，帶膜支架不能放置于LM-LAD，且考慮LAD本身為閉塞病變，于是將帶膜支架放置于LM-LCX，將LAD完全封閉，終止繼續(xù)出血。病例7術(shù)后19d因肺部感染導致多器官功能衰竭而死亡，病例2目前仍存活。這種放置帶膜支架的方法只是在當時的解剖條件下不得已而為之的辦法，不提倡常規(guī)應(yīng)用。

本文術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板治療均至少1年。術(shù)中無死亡病例，術(shù)后1年死亡率為12.5%（1/8），MACE發(fā)生率為12.5%（1/8），無一例支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生。所以帶膜支架治療冠狀動脈穿孔能達到較好的長期療效，至少1年的雙聯(lián)抗血小板藥物可能能有效預防帶膜支架內(nèi)血栓形成。

因發(fā)生冠狀動脈破裂的患者較少，植入帶膜支架的老年患者更少，所以本研究僅為小樣本單中心的回顧性隨訪研究，更多的結(jié)果還需今后進一步觀察、總結(jié)。

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（編輯: 周宇紅）

Efficiency of covered stent on elderly patients with coronary perforation during percutaneous coronary intervention

WANG Geng, HAN Yaling*, JING Quanmin, WANG Bin, LIU Haiwei

(Department of Cardiology, Shenyang General Hospital, Shenyang Military Command, Shenyang 110016, China)

To evaluate the efficiency of covered stent implantation on the elderly patients with coronary perforation occurred in percutaneous coronary intervention (PCI).From June 2004 to June 2011, 8 cases having coronary perforation during PCI received covered stents implantation. They were followed up for 1 year for the occurrence of major adverse cardiac events (MACE).There were 4 males and 4 females with an age ranging from 65 to 76 years [mean (70.4±4.1) years]. Average diameter of implanted covered stents was (3.2±0.3)mm, and average length was (21.0±3.4)mm. In all patients, perforation was successfully closed, while no patient died in the procedure. One patient with acute anterior myocardial wall infarction died of multiple organ failure due to lung infection at day 19 after PCI. No patient had angina pectoris during 1 year follow-up. Both of mortality and MACE rate were 12.5% (1/8) in 1 year after PCI.Treatment of covered stent in elderly patients with coronary perforation can achieve good efficacy.

coronary perforation; percutaneous coronary intervention; covered stent; elderly

(2010GXJS001)

R543.3

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00045

2012-12-10;

2013-01-05

軍隊臨床高新技術(shù)重大項目(2010GXJS001)

韓雅玲, Tel: 024-28851120, E-mail: hanyl@medmail.com.cn