王 安，袁蔭田，劉 鵬，潘愛民，韓多亮

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊，261053;2.壽光市人民醫(yī)院)

近年，直徑＜4 cm 的腎腫瘤檢出率日漸增高，相對腹腔鏡腎癌根治術(shù)，腹腔鏡保留腎單位手術(shù)不僅可保留患腎功能，而且在生存率、局部復(fù)發(fā)率方面并無明顯差異［1］。因此，腹腔鏡保留腎單位手術(shù)已被越來越多的泌尿外科醫(yī)師所接受。2008年2月至2012年5月我院共完成腹腔鏡保留腎單位手術(shù)12 例，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12 例患者中男9 例，女3 例;51～68歲，平均(56 ±4.9)歲;體檢時發(fā)現(xiàn)5 例，腰部疼痛不適就診6 例;左腎4 例，右腎8 例;腎上極4 例，腎下極8 例。術(shù)前均行泌尿系B 超、CT 尿路造影(CTU)檢查;腫瘤最大直徑3.5 cm，平均(2.6 ±0.6)cm，腫瘤均突出于腎臟表面。1 例合并乙型病毒性肝炎、糖尿病，3 例合并高血壓，術(shù)前均予以對癥治療，以確保手術(shù)順利進行。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位。消毒鋪巾，于腋后線第十二肋下切開皮膚約2 cm，建立后腹腔間隙。分別于腋前線肋弓下及腋中線髂嵴上2 cm 處做皮膚小切口，穿刺Trocar。髂嵴上切口置入30 度觀察鏡，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。先清除腹膜后脂肪，于腎周筋膜外沿腰大肌表面向內(nèi)分離至腎門，游離出腎動脈。再切開腎周筋膜、脂肪囊，于腎臟表面用超聲刀分離，充分顯露腫瘤，注意保留腫瘤表面的脂肪組織。阻斷腎動脈前快速靜滴肌酐，以保護腎功能，Bulldog 夾鉗夾腎動脈并開始計時。用剪刀距瘤體邊緣0.5～1.0 cm 完整切除腫瘤，腫瘤切除后檢查創(chuàng)面并止血，用2-0 可吸收線連續(xù)縫合腎實質(zhì)創(chuàng)面，收緊縫線，用Hem-o-lok 鉗夾，替代打結(jié)。移除Bulldog 夾，恢復(fù)血流，檢查術(shù)野，確認無活動性出血。用自制標本袋取出標本，腎周放置引流管，縫合皮膚切口。

2 結(jié) 果

12 例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間平均(136 ± 28. 0)min，腎動脈阻斷時間平均(27.0 ±7.9)min，3 例阻斷時間超過30 min，術(shù)中出血量平均(126 ±83.1)ml。術(shù)后1 例貧血，白蛋白較低，考慮與患者既往有乙型病毒性肝炎、糖尿病有關(guān)，予以對癥治療后恢復(fù)正常;余者圍手術(shù)期未見遲發(fā)性出血、尿漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理報告示腎透明細胞癌10 例，病理分期均為T1N0M0，切緣均為陰性;血管平滑肌脂肪瘤2 例。平均住院(11 ±3.8)d。術(shù)后平均隨訪(12 ±9.2)個月，分別于術(shù)后3 個月、半年、一年復(fù)查B 超、CT，均未見腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

3 討 論

隨著彩超、CT 等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，以及人們健康意識的增強，約60%的腎腫瘤可得到早期診斷，這些腫瘤往往體積較小(直徑＜4 cm)、生長速度慢、轉(zhuǎn)移潛能低［2］，較適合行腹腔鏡手術(shù)治療。1993年Winfield 等［3］首先報道腹腔鏡保留腎單位手術(shù)，此后隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷完善及微創(chuàng)技術(shù)的進步，越來越多的腎腫瘤患者施行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)，并取得理想效果。

腹腔鏡保留腎單位手術(shù)的適應(yīng)證為:先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能、雙側(cè)腎癌等;此外早期腹腔鏡保留腎單位手術(shù)多局限于位于腎臟周邊的T1a期腫瘤。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，直徑≥4 cm的腫瘤已不再是腹腔鏡保留腎單位手術(shù)的禁忌證。Simmons 等［4］為腫瘤直徑≥4 cm 及＜4 cm 的患者行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)，療效并無明顯差異。盡管如此，我們體會≥4 cm 的腫瘤有多發(fā)衛(wèi)星灶的可能，手術(shù)時容易遺漏，且腫瘤較大，給腫瘤切除、縫合創(chuàng)面帶來一定困難。近年，中央型腫瘤、腎門腫瘤行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)逐漸開展，但術(shù)中復(fù)雜的集合系統(tǒng)重建及腎血管損傷可導(dǎo)致手術(shù)難度增加，熱缺血時間延長，造成腎功能不可逆性損害等，需慎重選擇。本組患者腫瘤直徑均＜4 cm，且腫瘤多位于腎臟一極、位置表淺，是行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)的適合指征。

腫瘤的完整切除需要清晰、無血的視野及熟練的切除、縫合技巧。雖然Jeon 等［5］認為，不阻斷腎蒂血管的腹腔鏡保留腎單位手術(shù)也是可行的，但術(shù)中出血較多，視野模糊，影響腫瘤的完整切除。此外Gill 等［6］報道了腎動脈高級分支阻斷的腹腔鏡保留腎單位手術(shù)，避免了全腎缺血對腎臟功能的影響。阻斷腎蒂的方法較多，可用Satinsky 鉗、Bulldog 血管夾、血管束帶等［7］，本組12 例患者均采用Bulldog 夾鉗夾腎動脈，不阻斷腎靜脈，以減少靜脈血栓的形成，方法簡便。為保護腎功能，應(yīng)盡量縮短熱缺血時間。目前比較公認的熱缺血時間應(yīng)＜30 min，過長會導(dǎo)致腎功能不可逆性損害。但也有研究表明［8］，只要熱缺血時間不超過45 min，并不影響遠期腎功能。我們體會:(1)對于高齡、心肺功能不全的患者，腎功能代償能力差，應(yīng)嚴格控制熱缺血時間;(2)由于腎動脈變異較多，術(shù)前行CTU 檢查可清晰顯示腎動脈的分支與走行，利于手術(shù)的進行;(3)在腎脂肪囊外中部與腰大肌間向深處游離尋找腎動脈主支，可避免腎動脈分支的漏夾;(4)用冷剪刀直視下切除腫瘤:腎動脈完全阻斷后，用剪刀完整剪除腫瘤，此方法速度快，出血少，視野清晰，利于觀察腫瘤包膜是否完整切除;(5)為防止腫瘤殘存及局部復(fù)發(fā)，應(yīng)距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm 完整切除腫瘤;(6)對于肉眼觀察邊緣有完整正常腎組織包繞的患者，術(shù)中不必常規(guī)送快速病理;(7)縫合腎實質(zhì)創(chuàng)面時，采用連續(xù)縫合，Hem-o-lok 鉗夾縫線，替代打結(jié)，大大簡化了操作，可減少熱缺血時間及術(shù)中出血量。

本組資料表明，腹膜后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療腎腫瘤具有患者創(chuàng)傷小、出血及并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點，是安全、有效的治療方法。腹膜后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)技術(shù)要求較高，術(shù)者需具備熟練的腹腔鏡操作經(jīng)驗。有條件的醫(yī)院可作為首選。

［1］Filipas D，F(xiàn)ichtner J，Spix C，et al.Nephron-sparing surgery of renal cell carcinoma with a normal opposite kidney:long-term outcome in 180 patients［J］.Urology，2000，56(3):387-392.

［2］張旭，李宏召，馬鑫，等.后腹腔鏡保留腎臟手術(shù)治療腎腫瘤［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(3):160-162.

［3］Winfield HN，Donovan JF，Godet AS，et al.Laparoscopic partial nephrectomy:initial case report for benign disease［J］.J Endourol，1993，7(6):521-526.

［4］Simmons MN，Chung BI，Gill IS.Perioperative efficacy of laparoscopic partial nephrectomy for tumors larger than 4 cm［J］.Eur Urol，2009，55(1):199-207.

［5］Jeon SS，Kim IY.Laparoscopic partial nephrectomy without hilar control［J］.J Endourol，2008，22(9):1937-1939.

［6］Gill IS，Eisenberg MS，Aron M，et al.“Zero ischemia”partial nephrectomy:novel laparoscopic and robotic technique［J］. Eur Urol，2011，59(1):128-134.

［7］李建業(yè)，張軍暉，陳宇東，等. 單純阻斷腎動脈后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)25 例臨床分析［J］. 中華外科雜志，2008，46(24):1885-1886.

［8］Brown GA，Matin SF.Laparoscopic partial nephrectomy:experience in 60 cases［J］.J Endourol，2007，21(1):71-74.