王 濤

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽，110004)

腹腔鏡手術(shù)已得到越來越多的應(yīng)用。2004年Kalloo 發(fā)表了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的動物實(shí)驗(yàn)報道，以NOTES 為代表的腹壁無瘢痕手術(shù)成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的新熱點(diǎn)［1］。但限于NOTES 入路與自然腔道閉合、內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔方向的調(diào)整及腹腔感染等問題，手術(shù)難度較高，限制了其在膽道外科的應(yīng)用［2］。近年，單孔腹腔鏡技術(shù)成為業(yè)內(nèi)人士的新寵，取人體唯一的自然疤痕——臍孔作為手術(shù)入路，具有更加微創(chuàng)、更加美觀的優(yōu)勢，是現(xiàn)階段可行的無疤痕手術(shù)。2011年3月至2012年10月我們施行18例單孔腹腔鏡肝門膽管癌根治術(shù)，通過有效的護(hù)理措施，患者均恢復(fù)良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例患者中女7例，男11例;49～75歲，平均62歲。術(shù)前均經(jīng)增強(qiáng)CT 及磁共振檢查提示為Ⅰ型肝門膽管癌，并經(jīng)術(shù)中探查及術(shù)后病理證實(shí)。術(shù)前心電圖、胸部X 線、肺功能等檢查提示患者心肺功能良好，無手術(shù)禁忌證，患者可耐受手術(shù)，均無腹部手術(shù)史。

1.2 結(jié)果 14例完成單孔腹腔鏡手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡手術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開腹。患者術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d 巡回護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視。詳細(xì)查閱病歷，了解患者合并的呼吸、循環(huán)、泌尿等系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，了解患者病情，并向患者及家屬介紹手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。由于患者對腹腔鏡手術(shù)了解甚少再加之短期內(nèi)病情變化快，因此，情緒顯得焦躁不安。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)介紹微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)知識，做好適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，取得患者的支持，使手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2 物品準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備基礎(chǔ)器械，腹腔鏡專用器械，5 mm、10 mm 30 度腹腔鏡，超聲刀、無損傷鉗、切割吻合器、電刀、吸引器、紗布、縫合針(可吸收縫線)等。

2.3 洗手護(hù)士配合 術(shù)前與巡回護(hù)士共同核對患者。提前15 min 刷手上臺做好準(zhǔn)備，并與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、物品。協(xié)助術(shù)者常規(guī)消毒、鋪無菌單。配合要點(diǎn):(1)熟練掌握手術(shù)步驟及術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣，以便術(shù)中及時準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械;(2)術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，對于違規(guī)操作應(yīng)勇于及時制止，確保手術(shù)的安全性，防止術(shù)后感染;(3)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無瘤操作，接觸腫瘤的器械、物品及時更換，防止術(shù)中操作造成腫瘤擴(kuò)散;(4)應(yīng)及時建立有菌區(qū)，提前做好準(zhǔn)備，使用時做好管理，不污染正常組織。(5)術(shù)畢與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械、紗布，無誤后協(xié)助術(shù)者關(guān)腹;(6)做好腹腔鏡器械的刷洗、保養(yǎng)，以延長其使用壽命。

2.4 巡回護(hù)士配合 做好環(huán)境準(zhǔn)備，術(shù)前2 h 開啟高凈化，檢查各項(xiàng)設(shè)施是否處于正常工作狀態(tài)。手術(shù)開始前與洗手護(hù)士、術(shù)者共同核對患者，并與患者進(jìn)行溝通，使其能主動配合手術(shù)。協(xié)助術(shù)者擺放體位，一般患者取“大”字仰臥位，兩腿分開外展約70 度。顯示器置于患者右側(cè)頭部，以便術(shù)者觀看。手術(shù)開始時連接超聲刀、吸引器及攝像、光源、氣腹等，術(shù)中調(diào)節(jié)參數(shù)確保氣腹壓力維持在13 mmHg。準(zhǔn)備熱生理鹽水以加熱鏡頭，保證鏡頭溫度高于腹腔內(nèi)溫度，避免鏡頭霧化模糊。術(shù)中注意觀看手術(shù)，及時提供手術(shù)所需，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束后整理患者，配合麻醉師蘇醒，保證患者安全并護(hù)送回病房。

3 術(shù)后隨訪

術(shù)后12例患者第2 天可下床活動，6例第3 天下床活動。5～7 d 拔除引流管，7～9 d 出院。無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，愈后良好，精神狀態(tài)佳。

本組18例中14例成功完成單孔腹腔鏡手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡手術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開腹?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。我們的護(hù)理體會是:(1)術(shù)前了解患者病情，并參與術(shù)前討論，了解手術(shù)步驟，物品準(zhǔn)備齊全，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。(2)術(shù)中經(jīng)常觀察患者皮膚情況，注意防止CO2潴留，形成皮下氣腫?；颊叨嗳☆^高腳低位，體位及高CO2氣腹壓力均可使血液回流不暢，引發(fā)術(shù)后下肢深靜脈血栓。因此，術(shù)后應(yīng)注意下肢護(hù)理［3-5］。(3)為便于操作，術(shù)中需經(jīng)常大幅度變換患者體位，變換體位時應(yīng)確保患者安全，必要時使用約束帶。同時注意受壓部位的保護(hù)，防止壓瘡。(4)術(shù)中改變腹腔鏡設(shè)備位置時應(yīng)注意各種導(dǎo)線的保護(hù)，以免打折影響導(dǎo)線使用壽命。

［1］Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity［J］.Gastrointest Endosc，2004，60(1):114-117.

［2］Flora ED，Wilson TG，Martin IJ，et al.A review of natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)for intra-abdominal surgery:experimental models，techniques，and applicability to the clinical setting［J］.Ann Surg，2008，247(4):583-602.

［3］王瑜，王燕婷.不同體位及CO2氣腹壓對下肢深靜脈血流動力學(xué)的影響［J］.中國普通外科雜志，2009，18(6):609-611.

［4］Nguyen NT，Hinojosa MW，Smith SR，et al.Single laparoscopic incision transabdominal(SLIT)surgery-adjustable gastric banding:a novel minimally invasive surgical approach［J］.Obes Surg，2008，18(12):1628-1631.

［5］Reavis KM，Hinojosa MW，Smith SR，et al.Single-laparoscopic incision transabdominal surgery sleeve gastrectomy［J］.Obes Surg，2008，18(11):1492-1494.