余同輝，黃奕江，葉大文，侯金華，黃峻松

(解放軍第123醫(yī)院，安徽 蚌埠，233015)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式［1］。LC開展初期，有腹部手術(shù)史的患者曾被列為禁忌證。隨著操作技術(shù)的日益成熟、手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累及患者對微創(chuàng)手術(shù)的渴望，腹部手術(shù)史患者已不再是LC的絕對禁忌證。2000年2月至2012年10月我院共開展12 023例LC，其中86例有腹部手術(shù)史，效果良好?，F(xiàn)將經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組86例患者中男67例，女19例;26～74歲，平均(48.6±16.2)歲。上腹部手術(shù)史49例，下腹部手術(shù)史37例。術(shù)前診斷膽囊息肉樣病變10例，膽囊結(jié)石伴膽囊炎72例，無功能性膽囊4例。1例B超提示膽總管直徑為0.9 cm，黃疸指數(shù)及肝酶譜均正常，術(shù)前行磁共振胰膽管成像檢查，排除膽總管結(jié)石。合并糖尿病5例，空腹血糖8.4 ～12.6 mmol/L，術(shù)前均控制在 6.0～8.0 mmol/L;合并冠心病4例(心功能Ⅰ～Ⅱ級)，均常規(guī)營養(yǎng)心肌治療1周。距上次手術(shù)時間均超過1年。既往術(shù)式:胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、脾切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、子宮切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、剖腹探查術(shù)。病例選擇標準:(1)無膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石;(2)無全麻禁忌證;(3)未懷疑膽囊癌;(4)距上次手術(shù)時間＞1年;(5)無粘連性腸梗阻;(6)患者及家屬強烈要求行LC。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管靜脈復合全麻，患者取仰臥位，常規(guī)三孔法施術(shù)。根據(jù)腹部切口位置選擇第一穿刺孔，采用開放法或與閉合法相結(jié)合建立CO2氣腹，壓力維持在8～14 mmHg。上腹部手術(shù)史患者切口累及或靠近臍部時，于臍下5 cm處做第一穿刺孔;下腹部手術(shù)史切口累及臍部時，于臍上3 cm處建立第一穿刺孔，亦可選擇劍突下偏右1～2 cm處，但應(yīng)結(jié)合開放法建立氣腹。如穿刺失敗，可于臍部做小切口開放法直接進氣，在腹腔鏡監(jiān)視下分別建立另外兩個切口。緊貼壁層腹膜銳性分離粘連，緊貼肝緣銳性分離膽囊包裹性粘連，找準間隙，逐步分離。三角區(qū)的膜性粘連較容易分離，盡量顯露文氏孔;對于不妨礙膽囊切除的粘連，不必強行分離。腹腔內(nèi)廣泛致密粘連時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。以Rouviere溝作為標記，找到安全三角，采用內(nèi)外三角聯(lián)合入路解剖三角區(qū)，順逆結(jié)合法切除膽囊。術(shù)中粘連面積廣、滲血多的患者，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管［2］，酌情使用抗生素3～4 d。

2 結(jié)果

本組82例成功完成LC，占95.3%;4例中轉(zhuǎn)開腹，均為腹腔內(nèi)廣泛致密粘連，鏡下反復嘗試，均未成功。6例因粘連面積廣、滲血較多，放置腹腔引流管，術(shù)后觀察24～48 h無明顯液體引出后拔除引流管。手術(shù)時間30～85 min，平均(48.2±22.4)min;術(shù)中出血量 15～90 ml，平均(54.6±32.5)ml;術(shù)后住院4～6 d，平均(4.2±1.6)d。術(shù)后隨訪2～5個月，4例切口脂肪液化，予以換藥治愈;余均無肝內(nèi)外膽管損傷、膽漏、腸漏、腸梗阻、腹腔感染、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹部手術(shù)史患者曾一度被列為LC的禁忌證，主要因腹腔粘連導致穿刺Trocar、氣腹建立及術(shù)野顯露較困難，容易發(fā)生副損傷，中轉(zhuǎn)率較高。因此，術(shù)前應(yīng)充分評估手術(shù)區(qū)域粘連程度，嚴謹設(shè)計手術(shù)方案，術(shù)者具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，以確保手術(shù)成功。

3.1 切口選擇及氣腹的安全建立 有腹部手術(shù)史患者LC成功的第一步是第一穿刺孔的選擇與氣腹建立［3］。術(shù)中應(yīng)根據(jù)腹部切口位置選擇第一穿刺孔，我們一般采用開放法或與閉合法相結(jié)合建立CO2氣腹，壓力維持在8～14 mm Hg。上腹部手術(shù)史患者，切口累及或靠近臍部，可于臍下5 cm處選擇第一穿刺孔;下腹部手術(shù)史患者，切口累及臍部時，可于臍上3 cm處選擇第一穿刺孔進氣，亦可于劍突下偏右1～2 cm處(主操作孔位置)選擇穿刺孔，但應(yīng)結(jié)合開放法建立氣腹，直視下穿刺Trocar。穿刺時應(yīng)掌握一定的控制力度，盡力提起穿刺點兩側(cè)腹壁，以增加腹腔內(nèi)空間，使Veress氣腹針盡可能避開粘連束帶。如明顯感覺兩次落空感，表明穿刺成功，此時開啟氣腹機，根據(jù)氣體流量及腹腔內(nèi)壓力判斷是否成功充氣。如穿刺失敗，可于臍部做小切口逐層切開腹壁，直視下建立氣腹，先用手指伸入腹腔，分離周圍粘連，探查此處無腸管或較大血管后穿刺Trocar。此法既便于分離腹壁粘連，又減少了腹腔臟器的損傷。如漏氣，則將Trocar兩側(cè)用絲線縫合固定，亦可用巾鉗固定。在腹腔鏡監(jiān)視下分別建立另外兩個切口，其位置根據(jù)術(shù)中具體情況決定。

3.2 如何安全地松解腹腔粘連 松解粘連是耗時且細致的操作，術(shù)者需具有一定的耐心，不能操之過急。一般腹部手術(shù)后半年至1年內(nèi)粘連反應(yīng)最嚴重，隨后粘連逐漸減輕，數(shù)年后多為膜性粘連，易于分離［4］。粘連物多為大網(wǎng)膜，少數(shù)為腸管、腸系膜與纖維束帶。術(shù)中分離粘連一定細心，分離腹壁粘連時應(yīng)緊貼壁層腹膜銳性分離(寧傷腹膜，勿傷腸管);遇膽囊包裹性粘連，鏡下難以顯露膽囊，應(yīng)緊貼肝緣銳性分離，找準間隙，顯露并提起膽囊底部，緊貼膽囊逐步分離，分離時采用分離鉗、電鉤或剪刀相結(jié)合，千萬不能遠離膽囊，以免誤傷腹腔臟器。合并糖尿病的患者，因此類患者組織脆、易出血，操作應(yīng)輕柔，切勿撕拉。三角區(qū)膜性粘連較易分離，牽拉膽囊保持一定張力，可很容易地將粘連束帶自膽囊漿膜下剝離，盡量顯露文氏孔即可，不必強行分離腹腔內(nèi)不妨礙膽囊切除的粘連，以能充分暴露手術(shù)區(qū)域為目的，避免造成不必要的副損傷。腹腔內(nèi)廣泛致密粘連、“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)無法辨認時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，以免導致嚴重后果。本組4例患者腹腔內(nèi)廣泛致密粘連，操作空間無法顯露，鏡下反復嘗試，均未成功，遂中轉(zhuǎn)開腹。

3.3 膽囊三角及術(shù)中出血的處理 LC成功的關(guān)鍵是膽囊三角的處理。分離粘連并充分顯露膽囊后，以Rouviere溝作為標記，找到安全三角［5］。采用內(nèi)外三角聯(lián)合入路解剖三角區(qū)，左手抓鉗夾持膽囊，使膽囊壺腹稍膨出，在一定張力下，右手持分離鉗或電鉤，自壺腹下方開始，向膽囊管方向分離，切開膽囊頸管交界漿膜，先解剖膽囊外三角，再逐步過渡至膽囊三角，并逐漸向膽囊管縱軸方向分離，暴露膽囊管后，用分離鉗自膽囊管后方試行穿出，鏡下看見分離鉗鉗尖時，均勻用力，上下晃動，切勿暴力，直至膽囊管完全裸露后施夾［6］。對于急性期膽囊，難以夾持時，可先穿刺減壓再游離，順逆結(jié)合法切除膽囊，必要時行膽囊大部切除術(shù)，術(shù)中時刻遵循“寧傷膽，勿傷管”的原則［7］。膽囊動脈主干及分支出血，我們多使用鈦夾夾閉法，此法安全可靠且實用，應(yīng)吸盡積血，辨清肝外膽管走行，看準出血點再施夾。如膽囊動脈回縮，可左手持分離鉗鉗夾出血血管，右手持鈦夾鉗夾閉，切忌盲目鉗夾。膽囊床出血時，可采用電灼法，電凝時應(yīng)避開鈦夾，否則可引起鈦夾脫落及膽管誤傷。Calot三角區(qū)及膽囊床滲血時，可用明膠海綿壓迫止血，此法更適合肝門區(qū)域滲血，避免電凝導致的膽管損傷。術(shù)畢，用生理鹽水反復沖洗，并吸盡，以免術(shù)后肝下間隙積液、感染。

3.4 放置引流管的重要性 放置引流管是確保手術(shù)安全的有效措施之一。腹部手術(shù)史患者粘連面積較廣、滲血較多，術(shù)中放置引流管不僅可引出滲出物，更重要的是便于術(shù)后觀察有無膽漏、出血，避免造成嚴重后果。本組6例患者因粘連面積較廣、滲血多，術(shù)中放置腹腔引流管。

綜上所述，只要正確選擇第一穿刺孔，安全建立氣腹，仔細分離粘連，細致解剖膽囊三角，為腹部手術(shù)史患者行LC是安全、有效的。

［1］鄒浩，張小文，李越華，等.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)入路的研究［J］.中國普通外科雜志，2012，21(2):144-148.

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［4］陳定偉，周偉，牟一平.有上腹部手術(shù)史者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的有關(guān)問題［J］.中國實用外科雜志，2006，26(3):226-227.

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［6］余同輝，黃峻松，黃奕江，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)420例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(2):140-142.

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