李 忠，左旭輝，肖越華，王衛(wèi)斌，周 旺，唐 果

(湘潭縣人民醫(yī)院，湖南 湘潭，411228)

食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病，是常見病，多合并反流性食管炎等胃食管反流性疾病，需長期藥物治療［1］。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與成熟，腹腔鏡食管裂孔疝修補與胃底折疊術在國外已被視為治療食管裂孔疝的金標準［2］。2009年1月至2012年11月我們共完成20例腹腔鏡食管裂孔疝修補、胃底折疊術，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2012年11月我院收治36例食管裂孔疝合并胃食管反流性疾病患者，其中男20例，女16例;35～72歲?；瑒有允彻芰芽尊?0例，食管旁疝8例，混合疝7例，巨大型食管裂孔病1例?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)為反酸、惡心、嘔吐等，均接受抗酸護胃等治療。20例行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)，16例行開腹手術(開腹組)。

1.2 手術方法［3-4］開腹手術采用常規(guī)外科打開腹腔的手術方法。腹腔鏡手術先行食管裂孔疝修補，再行胃底折疊術，采用Nissen、Toupet兩種術式。Nissen法將左側胃底穿過食管側胃底與右側胃底前壁縫合2～3針，完成食管周圍的360度全包繞(圖1)。Toupet法是將食管左側胃底通過食管后方包繞食管，與食管右側前壁縫合3～4針，胃底左外緣與食管左側前壁縫合3～4針，完成食管側后方270度胃底包繞，左肝下置入腹腔引流管并經(jīng)左肋緣下切口引出(圖2)。

圖1 Nissen術

圖2 Toupet術

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥、術后胃腸道功能恢復時間及術后抗生素使用時間等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究中20例患者均順利完成腹腔鏡食管裂孔疝修補、胃底折疊術，術后均獲隨訪，24周復查上消化道鋇透，均未見疝囊復發(fā)。腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后抗生素使用時間、術后胃腸道功能恢復時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于開腹組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術結果比較(±s)

表1 兩組患者手術結果比較(±s)

組別 手術時間)］腹腔鏡組 109.1 ±48.6 31.2 ±25.4 6.3 ±3.8 5.5 ±2.7 29.8 ±16.3 1(5.0)(t/min)術中出血量(V/ml)術后住院時間(t/d)抗生素使用時間(t/d)胃腸功能恢復時間(t/h)術后并發(fā)癥［n(%開腹組 125.3 ±47.2 82.1 ±24.6 13.8 ±4.1 10.7 ±2.4 72.9 ±15.5 5(31.3)t/χ2 值 5.423 13.768 8.124 8.017 10.443 χ2=4.410 P值0.026 0.000 0.012 0.014 0.006 0.036

3 討論

關于食管裂孔疝的病因尚存有爭議。正常情況下，食管下段有一彈力纖維膜包繞，食管下段與食管胃連接部由上、下膈食管韌帶、胃膈韌帶將食管、胃固定于食管裂孔處，從而有效防止食管胃連接部及其他腹腔臟器疝入胸腔。膈食管裂孔擴大、環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱等因素可導致腹段食管、賁門或胃底隨腹壓增高經(jīng)寬大的裂孔進入縱隔，進而引發(fā)胃食管反流、食管炎等一系列病理改變［5］。由于食管裂孔疝的癥狀主要因胃酸反流刺激食管引起，因此內(nèi)科治療基本與反流性食管炎相似，外科治療的目的主要是修復擴大的食管裂孔，此外還應行抗反流手術［6］。手術治療可選擇開胸手術、開腹手術或腹腔鏡微創(chuàng)手術。腹腔鏡食管裂孔疝修補、胃底折疊抗反流術已成為常用的微創(chuàng)術式。

文獻報道［7］，腹腔鏡食管裂孔疝修補、胃底折疊術的手術適應證為:(1)診斷明確的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝;這三型疝容易發(fā)生出血、穿孔、絞窄等并發(fā)癥，因此不論癥狀輕重均應手術治療，為絕對適應證;(2)Ⅰ型食管裂孔疝伴有胃食管反流性疾病，藥物治療無效或停藥后復發(fā);(3)合并重度消化性食管炎、食管狹窄、出血、反復發(fā)作的吸入性肺炎、Barrett食管等。美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會工作指南明確規(guī)定其適應證為:(1)內(nèi)科治療失敗;(2)自愿接受外科治療;(3)并發(fā)Barrett食管及狹窄與重癥食管炎的反流性食管炎;(4)具有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛及誤咽等非典型癥狀，或經(jīng)24 h pH監(jiān)測證明有重癥反流。

本研究中20例腹腔鏡食管裂孔疝修補、胃底折疊術均獲成功，術后24周復查上消化道鋇透，均未見疝囊復發(fā);腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后抗生素使用時間、術后胃腸道功能恢復時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于開腹手術(P＜0.05)。由此表明，腹腔鏡疝修補、胃底折疊術治療食管裂孔疝具有療效確切、手術損傷小、出血少、患者康復快、住院時間短等優(yōu)點;由于腹腔鏡的放大作用清晰度更高、視野更寬廣，是開腹手術無法比擬的。相信腹腔鏡食管裂孔疝修補術、抗反流手術會得到越來越多的推廣與應用。

由于大多數(shù)食管裂孔疝患者伴有反流，本研究中患者均伴有反流性食管炎，多數(shù)學者認為，應同時加行胃底折疊抗反流術，以利于預防疝復發(fā)并防治胃食管反流性疾病，但Nissen術及Toupet術式的選擇一直是外科醫(yī)師的難題。Nissen術可消除裂孔疝，使賁門復位，恢復食管胃角，于括約肌處建立活瓣機制。此手術是目前應用最廣泛、施行最多的術式，被奉為抗反流的經(jīng)典術式。術中縫合食管裂孔后將游離的胃底部與食管進行全周性360度包繞環(huán)縫，以確保腹段食管及附加瓣的功能，達到防止反流的目的［8］。Toupet手術是一種胃底部分折疊術，將胃底由食管后方做180～270度包繞縫合。此術式最早用于賁門肌層切開術后，以加強賁門部的關閉能力，被廣泛用于胃食管反流性疾病的治療。國外文獻［9］表明，Nissen術與Toupet術均可有效控制反流，但Nissen胃底折疊術的效果與持久性均優(yōu)于Toupet術;也有研究表明［10］，Toupet與 Nissen胃底折疊術的效果與持久性相似。對于兩種術式用于治療食管裂孔疝及胃食管反流性疾病的療效與安全性將是我們研究的下一個重點。

［1］秦鳴放.胃食管反流病的腹腔鏡治療現(xiàn)狀［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011，4(4):242-244.

［2］秦鳴放，孫向宇.腹腔鏡180°前胃底折疊術治療胃食管反流性疾病臨床研究［J］.中國實用外科雜志，2009，29(2):138-140.

［3］張重陽，邢志勇，肖彬.腹腔鏡治療胃食管反流性疾病的臨床研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(3):172-174.

［4］克力木，張成，牛維亞，等.腹腔鏡下Toupet胃底折疊術式治療食管裂孔疝的臨床應用［J］.國際外科學雜志，2009，36(9):594-597.

［5］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1496-1499.

［6］張坤杰，秦鳴放，趙宏志.腹腔鏡Nissen胃底折疊術治療老年胃食管反流?。跩］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2012，18(1):14-17.

［7］于濤，曾多，李建業(yè)，等.滑動型食管裂孔疝的外科治療［J］.中華外科雜志，2004，42(11):654-655.

［8］Chrysos E，Siaoussis J，Zoras J，et al.Laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease patients with impaired esophageal peristalsis:total or partial fundoplication［J］.Am Coil Surg，2003，197(1):8-15.

［9］Limpert PA，Naunheim KS.Partial versus complete fundoplication:is there a correct answer?［J］.Surg Clin North Am，2005，85(3):399-410.

［10］Erenoglu C，Miller A，Schirmer B.Laparoscopic Toupet versus Nissen fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux disease［J］.Int Surg，2003，88(4):219-225.