王鳳明，姚田嶺，王媛媛

(牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江，157000)

美國2010年版NCCN(National Comprehensive Cancer Network)中將腹腔鏡正式納入輔助治療結腸癌的術式，并建議由經驗豐富的外科醫(yī)師施術［1］。英國NICN(National Institute for Clinical Excellence)也明確推薦腹腔鏡輔助手術作為結腸癌治療的備選方案。我國2010年版《結直腸癌診療規(guī)范》(衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布)明確規(guī)定，可由經驗豐富的外科醫(yī)生組織并施行腹腔鏡結腸癌手術。隨著人民生活水平的提高，人們的膳食結構發(fā)生著變化，我國結腸癌發(fā)病率逐年提高。作為微創(chuàng)外科發(fā)展方向之一，腹腔鏡結腸癌根治術悄然興起。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術患者創(chuàng)傷更小、對腹腔干擾更小、更加美觀［2］。本文選取2008年4月至2011年12月我院同一手術組收治的68例結腸癌根治術患者，對比分析腹腔鏡與開腹結腸癌根治術的遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年4月至2011年12月我院同一醫(yī)師組收治68例結腸癌患者，男47例，女21例;37～78歲，中位年齡55歲;隨機分為腹腔鏡組與開腹組。兩組患者腫瘤分期、年齡、性別、腫瘤類型、腫瘤部位等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 術前需通過體格、腸鏡、CT、B超等檢查明確腫瘤大小、部位、浸潤范圍等。瘤體過大，體檢可觸及或CT、B超等檢查證實腫瘤外侵等，均被界定為腹腔鏡手術禁忌證;如患者合并嚴重基礎性疾病(心肺疾病)、有腹部手術史、不能耐受長時間氣腹等，也應慎行腹腔鏡手術［3］。2010年版《結直腸癌診療規(guī)范》(衛(wèi)生部醫(yī)政司推出)明確規(guī)定，腹腔鏡結腸癌手術患者應滿足以下條件:無局部進展期或晚期表現(xiàn);無急性腸梗阻或穿孔表現(xiàn);無嚴重影響手術的腹腔粘連;保證能完成全腹腔探查［4］。

1.3 手術方法 均全麻，腹腔鏡組患者取低截石位，術中根據(jù)需要可調整至頭低位;分別于左、右上腹穿刺5 mm Trocar，臍下兩側腹部穿刺10 mm Trocar，臍孔建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，按結腸癌根治原則施術。應用內、外側結合法，并按解剖層次完全游離結腸，結扎、切斷血管，清掃淋巴結，完全切除病變部位腸段，吻合器吻合，清潔腹腔，放置引流，關閉腹腔切口。開腹組按常規(guī)結腸癌根治術施術，參照國際抗癌聯(lián)盟標準(2007年版)進行術后病理分期［5］。

1.4 術后隨訪 術后采用信件、電話或門診等方式隨訪，隨訪截止時間為2012年3月1日。記錄患者存活時間、死亡原因、局部復發(fā)、遠處轉移時間與部位等。中位隨訪時間33個月，無患者失訪。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，以(±s)表示;計數(shù)資料采用χ2檢驗，F(xiàn)isher確切概率法檢驗;應用Kaplan-Meier法計算存活率，采用Log-Rank檢驗結果的可靠性。

2 結果

兩組手術均獲成功。手術時間兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.457)，術中出血量(P=0.038)、術后住院時間(P=0.031)兩組差異有統(tǒng)計學意義，見表1。術后隨訪6～42個月，平均隨訪(30.3±11.2)個月，無失訪病例。兩組患者轉移復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，見表1;術后遠期粘連性腸梗阻發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.037)，其他指標差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。隨訪5年累計存活率，腹腔鏡組為71.7%，開腹組為66.1%，經 Log-Rank檢驗差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者術中及術后情況比較(±s)

表1 兩組患者術中及術后情況比較(±s)

術后遠期并發(fā)癥［n(%)］粘連性腸梗阻 切口疝 切口種植腹腔鏡組 131.2 ±34.6 117.2 ±65.3 6.2 ±1.1 4(12.9) 2(6.5) 2(6.5) 1(3.2) 1(3.2)組別 手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)術后住院時間(t/d)遠處轉移［n(%)］局部復發(fā)［n(%)］開腹組 130.8 ±36.8 159.5 ±83.3 10.2 ±2.1 6(16.2) 4(10.8) 8(21.6) 5(13.5) 0 P 值 0.457 0.038 0.031 0.742 0.746 0.037 0.182 0.423

3 討論

隨著腹腔鏡技術及設備的不斷改進，腹腔鏡輔助結腸癌根治術得到廣泛認可［6］。大量臨床研究表明，腹腔鏡結腸癌根治術具有出血少、患者創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復快、機體免疫功能干擾小、住院時間短等優(yōu)點，可安全地用于結腸癌的治療。腹腔鏡輔助結腸癌手術地位的確認，是基于歐美上世紀開展的一系列腹腔鏡與開腹結腸癌手術大量病例臨床研究取得的成果，如美國開展的COST研究、歐洲的COLOR研究及英國的CLASICC研究等［7］。這些研究從生活質量、短期療效、局部復發(fā)、遠期療效方面得出的結論表明，腹腔鏡結腸癌手術與開腹結腸癌手術一樣，嚴格遵循腫瘤根治原則，可取得理想的短期恢復及遠期存活率，且從理論與實踐方面同時確立了腹腔鏡治療結腸癌手術的地位。

Guillou等［8］報道了300多例腹腔鏡輔助與開腹手術患者的RCT，結果顯示，腹腔鏡組患者切口疝5年發(fā)生率明顯低于開腹組。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者切口疝發(fā)生率與開腹組差異無統(tǒng)計學意義。部分學者的臨床實踐顯示，術后精細關閉手術切口可有效降低切口疝發(fā)生率。隨著腹腔鏡外科手術及腹腔鏡輔助結腸癌根治術的不斷開展，手術經驗不斷積累，很少有切口種植的相關報道。相當普遍的學術觀點認為，切口種植的發(fā)生可能與腹腔鏡器械因素及手術操作有關。本研究結果顯示，僅1例患者于術后12周發(fā)現(xiàn)皮下轉移，筆者由此認為術中注重保護切口可有效降低切口種植率。Dowson等［9］的研究表明，腹腔鏡輔助手術可有效減輕術后并發(fā)癥發(fā)生率;本研究結果表明，腹腔鏡組粘連性腸梗阻發(fā)生率顯著低于開腹手術，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

腹腔鏡結腸癌根治術相對傳統(tǒng)開腹結腸癌手術是一種技術改進，在國內已開展10余年，文獻報道多集中于短期療效方面［10］。隨著此技術的逐漸推廣應用，遠期療效方面的報道逐漸增多［11］。大部分學者認為，腹腔鏡手術可達到傳統(tǒng)開腹手術相似的治療效果，術中出血量少、創(chuàng)面小、美容效果好，但操作難度大，手術時間相對延長，術者需具備精湛的技術，手術室護士密切配合，以最大限度地縮短手術時間，確保手術順利完成。腹腔鏡輔助結腸癌根治術主要包括小切口下直視術與腹腔鏡下游離術兩個主要部分，但腹腔鏡下游離術是腹腔鏡輔助結腸癌根治術開展初期的關鍵，術中應掌握以下方面:(1)首先確定需游離的細致范圍。鏡下探查腫瘤位置與分期，根據(jù)需切除的網膜、腸管范圍確定游離側系膜、腹膜及網膜界限。為方便位置辨認，可用紗布條于腸管切緣處結扎以作辨認標志，同時紗布條還可顯露腸管位置及便于提拉腸管。(2)游離過程中應注意分辨解剖標志。術中必須保證手術視野及解剖部位清晰可見，并注意解剖層次，確保輸尿管、十二指腸、性腺血管等組織不受損害。(3)掌握中轉開腹的相關指征?？筛鶕?jù)手術難易程度、手術進程、解剖清晰度及有無副損傷等確定中轉開腹的時機。(4)切口位置及長度選擇應兼顧腸系膜血管處理及淋巴結清掃。(5)開腹后再次探查，確保游離過程中無副損傷，止血徹底。

臨床研究表明，雖然腹腔鏡輔助結腸癌根治術手術時間相對較長，但術中出血少，術后康復迅速，住院時間顯著縮短。臨床病理結果顯示，腹腔鏡輔助手術完全可達到結腸癌根治目的。因此，我們認為，腹腔鏡輔助結腸癌根治術是安全、有效的，且可達到開腹手術的根治效果，相信隨著人們對腹腔鏡技術的熟悉與掌握，此技術會有更加廣闊的發(fā)展空間。

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