林澤偉，劉曉平，劉吉奎，熊 沛，王 浩

(北京大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳，518036)

目前我國膽囊結石病發(fā)生率為7% ～10%，其中10% ～15%合并膽總管結石［1］。治療膽囊結石合并膽總管結石的傳統(tǒng)方法是行開腹膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術;近年，隨著腹腔鏡技術的日趨完善，其手術效果明顯優(yōu)于開腹手術，已成為治療首選。微創(chuàng)治療膽囊結石合并膽總管結石的術式有兩種:腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)與 LC聯(lián)合內鏡括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取石術［2］?，F(xiàn)回顧分析近3年我院收治的247例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料，以探討術式選擇的合理性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2011年12月我院收治膽囊結石合并膽總管結石患者，術前均行核磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，證實膽囊結石合并膽總管結石。排除治療不全及放棄治療者，符合微創(chuàng)治療入組條件的共247例，其中男113例，女134例;21～83歲。按手術方式分為兩組，LCBDE+LC組91例，EST+LC組156例。兩組患者年齡、性別、膽總管直徑、結石數量及大小等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料比較(±s)

P ＞0.05

組別 例數(n)年齡(歲)性別(n)男 女膽管直徑(l/cm)結石數量(n)單發(fā) 多發(fā)結石大小(n)≥1.0 cm ＜1.0 cm LC+LCBDE組91 52 ±11 42 49 11.2 ±1.7 36 55 61 30 LC+EST 組 156 54 ±12 71 85 11.4 ±1.8 55 101 107 49 P值0.881 0.786 0.813 0.213 0.352

1.2 手術方法

1.2.1 LC+LCBDE 全麻后常規(guī)4孔法施術。解剖膽囊三角、膽總管前壁，顯露并切斷膽囊動脈，游離膽囊，細針穿刺證實膽總管后尖刀切開前壁。膽道鏡探查，利用取石網籃取石。取盡結石后放置T管或直接縫合膽總管，切除膽囊后留置腹腔引流管。

1.2.2 LC+EST 患者取左側臥位，靜脈全身麻醉下行內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，明確膽管解剖結構，確定膽管結石位置、大小后，電切刀沿膽總管方向插入乳頭，于11～1點鐘方向切開乳頭括約肌，一般切開10～15 mm，內鏡下用網籃取石，結石直徑＜12 mm的患者，可用取石網籃直接取出;否則碎石后取出。膽囊壁厚＞8 mm視為炎癥嚴重，取石后留置內鏡鼻膽管引流。EST取石術后24～72 h內行LC，術后2～3 d拔出鼻膽管。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05(P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義)。

2 結果

LC+LCBDE組較EST+LC組手術時間短、術后并發(fā)癥少、住院費用低，但住院時間稍長(P＜0.05);兩組中轉開腹率、殘石率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術結果比較(±s)

表2 兩組患者手術結果比較(±s)

*P ＜0.05

組別 例數(n)手術時間(t/min)中轉開腹率［n(%)］殘石率［n(%)］住院時間(t/d)術后并發(fā)癥［n(%)］住院費用(萬元)LCBDE+LC 組 91 141 ±21 3(3.3) 8(8.8) 12.2 ±1.8 8(8.8)1.86 ±0.39 EST+LC 組 156 186 ±29* 4(2.6) 10(6.4) 9.3 ±1.6* 25(16.0)* 2.42 ±0.47*

3 討論

LC已成為治療膽囊良性疾病的金標準，具有患者創(chuàng)傷小、康復快、手術效果確切等優(yōu)點。隨著腹腔鏡、內鏡及膽道外科技術的不斷發(fā)展，膽總管結石有了越來越多的治療方法。傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術給患者帶來較大創(chuàng)傷，目前已不作為治療膽總管結石的首選。腹腔鏡聯(lián)合內鏡治療膽總管結石的方法有兩種:LC+LCBDE、LC+EST，這兩種方法各有優(yōu)點與不足，手術適應證尚存有爭議，本研究現(xiàn)就其優(yōu)缺點及適應證進行討論。

1974年Kawai等首次報道了EST治療膽總管結石［3］。內鏡下切開十二指腸乳頭，利用取石網籃套取結石，避免切開膽總管，保持了膽總管的完整性，且可多次取石，EST取石聯(lián)合LC的殘石率及中轉開腹率與LC+LCBDE效果相當，已成為治療膽總管結石的可靠手段。EST取石術后是否常規(guī)放置鼻膽管引流及切除膽囊應視具體情況決定。對于取石困難、術后可能殘留結石的患者，EST取石后放置鼻膽管可充分引流膽道，減少EST術后并發(fā)癥［4］。EST術后可再次膽道造影，進一步確認結石是否取凈，及時發(fā)現(xiàn)LC造成結石落入膽總管的情況，可再次內鏡取石。對于膽囊炎急性發(fā)作期、膽囊壁厚≥8 mm、膽囊三角解剖不清的患者，可留置鼻膽管，以利于術中辨認解剖結構，減少誤傷膽管。Ando等［5］和 Lai等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，EST術后膽囊的存在并不會增加膽管結石的復發(fā)，且膽囊收縮可促進膽汁排泌，降低結石形成幾率，只有合并膽囊炎、膽囊結石的患者才建議行膽囊切除術;對于單純性膽總管結石患者，則于EST術后清除膽總管結石，不必預防性切除膽囊。LC聯(lián)合EST取石的操作順序仍有爭議，先行LC，如EST取石失敗需再次手術;如先行EST，行LC時有小結石落入膽總管的可能;多數學者贊成先行EST再行LC［7］。本組均先行EST取石再行LC。

LC+EST操作相對簡單，但可能發(fā)生嚴重程度不一的并發(fā)癥，早期并發(fā)癥包括出血、穿孔、急性胰腺炎等，遠期并發(fā)癥主要有逆行性膽管炎、膽管下端狹窄、胰腺炎、膽管惡變等［8］。國外文獻報道，由經驗豐富的醫(yī)師施術，術后早期并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%～11%［9］，1% ～3% 需開腹手術治療［10］;術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率為5.8% ～18%，主要為逆行性膽管炎、膽管下端狹窄等［9］。開展初期，我們的并發(fā)癥發(fā)生率為16%，與文獻報道大體一致。術后并發(fā)癥發(fā)生率與術者操作熟練程度有很大關系，反復插管、胰管注藥與顯影次數、膽管插管與顯影成功率等均是ERCP術后胰腺炎的主要危險因素［11］。術后并發(fā)癥多可通過保守治療治愈，本組EST+LC組術后發(fā)生并發(fā)癥25例，其中2例大出血，1例十二指腸穿孔，22例急性胰腺炎。大出血患者再次行內鏡治療，用鈦夾夾閉十二指腸乳頭出血部位后治愈;腸穿孔患者，開腹手術后治愈;22例急性胰腺炎患者中1例為重癥急性壞死性胰腺炎，開腹清除胰腺壞死組織后治愈，21例輕癥急性胰腺炎患者保守治療后痊愈。我們的經驗是，結石直徑＜12 mm的患者，可切開乳頭括約肌后直接套取;＞12 mm的患者，先碎石后再取石，避免取石過程中發(fā)生嵌頓或由于強行牽拉造成乳頭損傷。操作過程中切開位置常選擇11點～1點，9點位置多有小動脈，容易造成術后出血，應盡量避免在此切開十二指腸乳頭。

與LC+EST組相比，LCBDE+LC組手術時間短、術后并發(fā)癥少、住院費用低(P＜0.05);且手術無需分兩步進行，患者痛苦小，在保證Oddi括約肌功能完整性的同時降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率，對于較大結石更有效，更能體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢。LCBDE可通過膽囊管探查膽總管取石及通過膽總管切開取石。經膽囊管探查膽總管取石術后恢復過程與單純LC相同，并發(fā)癥發(fā)生率低，行LCBDE治療的膽總管結石患者應首先考慮此方法，約2/3的膽總管結石可成功清除［12］。但影響因素較多，操作較復雜，手術成功率較低，張雷達等報道為23%，需膽道鏡等特殊設備，臨床應用受到明顯限制。經膽囊管探查膽總管取石失敗后可再經膽總管切開取石。有學者提出，T管引流可導致水電解質平衡紊亂、消化不良、食欲不振、逆行感染及T管長時間留置腹腔造成異物反應、生活不便、膽泥淤留［13］。對于LCBDE+LC術中是否放置T管，我們認為應個體化選擇。膽總管直徑＞10 mm、Oddi括約肌功能正常、膽總管遠端無狹窄、術中取凈結石的患者，可行一期縫合，術后常規(guī)放置引流管。過細的膽總管一期縫合后容易造成膽管狹窄、膽漏等嚴重并發(fā)癥。術后留置T管可減少膽管狹窄與膽漏的發(fā)生，如術后T管造影發(fā)現(xiàn)膽管殘留結石，可通過膽道鏡經T管竇道再次或多次取石。LC+LCBDE術后常見并發(fā)癥為膽漏(8/91)，主要因膽囊床微小膽管滲漏，膽囊管殘端或膽管縫合處滲漏，膽總管末端結石嵌頓引起膽道壓力增高導致膽管縫合處滲漏;觀察每天腹腔膽汁引流量，如多于200 ml/d，連續(xù)3 d未見減少，考慮漏口較大或膽管下端梗阻、不通暢;如膽汁引流量小于200 ml/d，考慮多為微小膽管滲漏或膽管縫合處滲漏，可行MRCP檢查或膽道造影檢查進一步確診。本研究結果顯示，LC聯(lián)合LCBDE及LC聯(lián)合EST手術成功率高，結石殘留率低，術后并發(fā)癥少，治療膽囊結石合并膽總管結石安全、有效。EST治療的最佳適應證為切除膽囊后再發(fā)膽總管結石、無膽總管狹窄的中老年患者及有開腹手術史的患者;但EST破壞Oddi括約肌，可能存在遠期并發(fā)癥，因此年齡偏小的患者應盡量選擇LCBDE聯(lián)合LC。這兩種術式在某些情況下可相互補充，如本研究中有的患者LCBDE術后出現(xiàn)膽總管下段結石梗阻并膽漏，經ERCP+EST取石治愈，也有EST取石失敗后改行LCBDE的患者。我們的經驗是，對于膽囊結石合并膽總管結石的患者，應根據具體情況選擇個體化治療方案，但在病情允許的情況下，LC聯(lián)合LCBDE可作為首選。

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