王崇高，胡昇庠，蔡永東，江 平，江秋生，劉必銀

(1.南京市第一醫(yī)院浦口分院(浦口中心醫(yī)院)，江蘇 南京，211800;2.南京市第一醫(yī)院)

隨著腹腔鏡外科的迅猛發(fā)展，腹腔鏡胰腺手術(shù)的報道逐漸增多。胰腺解剖位置特殊，周圍血管關(guān)系復(fù)雜，術(shù)野出血往往是腹腔鏡手術(shù)的難題。2012年6月我院在完全腹腔鏡下應(yīng)用LigaSure作為解剖止血工具行胰體部腫瘤切除術(shù)1例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報道，探討腹腔鏡胰腺腫瘤手術(shù)的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女，38歲，2012年5月31日因中上腹痛6 h入院。5個月前因急性胰腺炎于外院保守治療。其疼痛特點為持續(xù)性上腹鈍痛并向右肩背部放射，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。查體:T 37.5℃，BP 125/90 mmHg，皮膚鞏膜無黃染，腹平，未見胃腸型及蠕動波，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征(+)，未及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。血淀粉酶:1 166.0 U/L(0～120 U/L)，ALT 15 U/L(5 ～46 U/L)，AST:22 U/L(8 ～40 U/L)，CEA(-)，AFP(-)，CA199(-)。 空腹血糖:11.8 mmol/L。行上腹部 MR+磁共振胰膽管成像檢查(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，結(jié)果提示:(1)胰腺體部囊實性占位，約3 cm×3 cm大;(2)胰腺體尾部增大，形態(tài)飽滿，提示胰腺炎;(3)膽囊內(nèi)分層樣信號改變，提示泥沙樣結(jié)石;(4)脂肪肝;(5)左腎囊腫;(6)左側(cè)胸腔少量積液。上腹部增強(qiáng)CT提示:(1)胰腺體部囊實性占位;(2)急性胰腺炎。入院診斷:(1)胰體囊實性占位;(2)急性胰腺炎;(3)膽囊泥沙樣結(jié)石。通過禁食、抑制胰酶分泌、胰島素控制血糖、腸外營養(yǎng)等治療，腹痛緩解，腹部體征消失，復(fù)查血淀粉酶正常，于2012年6月14日行腹腔鏡胰腺體部腫瘤切除、膽囊切除、腹腔引流術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，患者左側(cè)抬高30度，頭部抬高30度，兩腿分開，術(shù)者立于中間，持鏡者立于患者右側(cè)，另一助手立于左側(cè)。于臍下、左右腹直肌旁平臍穿刺10 mm Trocar，左鎖骨中線肋緣下穿刺5 mm Trocar。右腹直肌旁為觀察孔，臍下、左腹直肌旁為主操作孔。探查見肝臟質(zhì)地軟，色澤正常，未見灶狀病變;胃、腸系膜、網(wǎng)膜未見種植灶;切開胃結(jié)腸韌帶(圖1)，顯露胰腺頸、體、尾部，探查見腫瘤位于胰腺體部下緣，表面被膜光滑，約3 cm×3 cm大;胰腺組織輕度水腫，血供良好。膽囊表面局部與網(wǎng)膜粘連，膽囊壁無明顯水腫，膽總管直徑6 mm，膽囊管直徑3 mm。切開胰腺體部被膜，見腫塊生長起源于胰腺體部下緣實質(zhì)，有明顯包膜，界清，用LigaSure于腫塊旁10 mm內(nèi)胰腺組織中，自腫塊兩側(cè)由下向上緩慢游離(圖2)，游離過程中未見胰管顯露，無意外血管出血。腫塊后方可見左腎靜脈，腫塊右后方見脾靜脈;完整切除腫塊(圖3、圖4)。術(shù)中快速病理提示:胰腺良性囊性病變，考慮胰腺假性囊腫，囊內(nèi)壁未見上皮，囊內(nèi)含膠凍組織。證實腫塊為良性，檢查胰腺創(chuàng)面無明顯胰液溢出(染血紗布無漂白現(xiàn)象)，用醫(yī)用膠噴灑創(chuàng)面(圖5)，檢查無明顯滲血。分離膽囊周圍粘連的網(wǎng)膜，顯露膽囊三角(圖6)，明確三膽管解剖關(guān)系后，用2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管及血管并離斷，順行完整切除膽囊。再次檢查胰腺體部下緣創(chuàng)面，無出血或胰液溢出，局部置入引流管，填入附近網(wǎng)膜。擴(kuò)大臍下切口，取出胰腺腫塊及膽囊。

圖1 LigaSure解剖胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺

圖2 應(yīng)用LigaSure分離

圖3 完整切除腫瘤

圖4 切除腫瘤后的胰腺創(chuàng)面

圖5 生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面

圖6 LigaSure解剖膽囊三角

2 結(jié)果

手術(shù)時間150 min，術(shù)中出血量約20 ml，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后復(fù)查血淀粉酶正常，第2天開始進(jìn)流質(zhì)飲食，第3天拔除引流管，患者恢復(fù)良好，第6天出院，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理提示:(1)胰腺假性囊腫;(2)慢性膽囊炎伴膽固醇沉著癥。

3 討論

胰腺屬于腹膜后位器官，與脾血管、腸系膜血管及重要臟器毗鄰，手術(shù)難度較大，同時胰腺血供豐富，術(shù)中出血給腹腔鏡下精細(xì)分離、操作造成很大困難，同時術(shù)后胰漏發(fā)生率較高［1］。

3.1 術(shù)中應(yīng)用LigaSure的優(yōu)缺點 (1)有效止血、視野清晰。文獻(xiàn)報道［2-3］，超聲刀在腹腔鏡胰腺腫瘤切除術(shù)中具有分離組織快、視野清晰、對周圍組織損傷小等優(yōu)點，但稍大的血管切斷時不能徹底止血，可導(dǎo)致被迫中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)失敗。LigaSure血管閉合系統(tǒng)是應(yīng)用實時反饋及智能主機(jī)技術(shù)，輸出高頻電能結(jié)合血管鉗口壓力使管壁熔合形成透明帶，產(chǎn)生永久性管腔閉合，可閉合直徑7 mm內(nèi)的動、靜脈團(tuán)，無需切開或剝離，無組織粘連焦痂，大大減少了胰腺手術(shù)中的出血，術(shù)野清晰。(2)可進(jìn)行精細(xì)解剖。胰腺因特殊解剖特點，分支血管豐富，出血點較多，LigaSure止血方便，無需使用鈦夾、鎖扣夾等，操作方便，出血較少，可明顯節(jié)省術(shù)者精力。同時術(shù)野清晰，進(jìn)行精細(xì)解剖分離，縮短了手術(shù)時間，降低了胰漏發(fā)生率［4-6］。(3)目前臨床使用局限、需大宗病例總結(jié)。近年，腹腔鏡胰腺手術(shù)多局限于晚期胰腺癌分期、囊腫引流等較簡單的手術(shù)，完全腹腔鏡胰腺腫瘤切除術(shù)相對較少。隨著操作技術(shù)的日益嫻熟及器械的逐漸改進(jìn)，相關(guān)報道逐漸增多。劉榮等［7］應(yīng)用LigaSure行保留脾臟的胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)，手術(shù)時間120～360 min，平均 245 min，出血量 100～450 ml，平均 180 ml，術(shù)后住院 6～13 d，平均 7.8 d。

3.2 術(shù)中注意事項 此例患者胰腺體部腫塊與脾靜脈、左腎靜脈關(guān)系密切，手術(shù)存在一定難度，術(shù)中切除、分離腫塊均使用LigaSure，術(shù)野清晰，煙霧少，出血量僅30 ml;術(shù)后無胰漏發(fā)生，屬于較成功的手術(shù)病例。我們體會:(1)術(shù)中避免損傷脾靜脈是手術(shù)的關(guān)鍵，如發(fā)生脾靜脈損傷，則需中轉(zhuǎn)開腹行聯(lián)合脾切除術(shù)。分離腫塊過程中，多使用LigaSure銳性切割分離，避免過多地鈍性分離;分離至脾靜脈處，盡量于血管鞘外分離，LigaSure在切割過程中不產(chǎn)生熱量，無需擔(dān)心熱損傷血管造成遲發(fā)性出血。分離胰腺組織時，分離鉗稍提起胰腺包膜，沿腫塊旁10 mm內(nèi)胰腺組織，自腫塊兩側(cè)由下向上緩慢電凝，聽到主機(jī)提示凝血成功時移開鉗，剪開透明膠凝帶;術(shù)中鉗夾或移動鉗出血時，可松開，重新鉗夾電凝出血點，至不出血。胰腺上緣及脾血管多有交通支，分離切割時避免大塊分離切割，可提高電凝效果，減少出血。(2)胰腺手術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥為胰漏。文獻(xiàn)報道［8-10］，腹腔鏡胰腺腫瘤切除術(shù)后胰漏發(fā)生率為11% ～16%，與開腹手術(shù)(5% ～23%)相近。術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫塊與胰管關(guān)系不大，術(shù)中切除腫塊時未損傷胰管。處理胰腺創(chuàng)面時先用血染紗布擦拭創(chuàng)面檢查有無“漂白”現(xiàn)象，如血染紗布有白色液體著色，表明有胰漏存在。切除腫塊后，創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠，形成保護(hù)膜，具有物理性封堵作用。筆者既往行腹腔鏡消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)中于穿孔及膽囊床部位噴射生物蛋白膠，效果較好。同時，通暢引流對預(yù)防胰漏具有較好作用，手術(shù)結(jié)束前，腫塊床內(nèi)放置引流管，術(shù)后引流量＜10 ml時拔除引流管。術(shù)后常規(guī)使用生長抑素，6 mg/24 h，維持48 h，復(fù)查血淀粉酶，如在正常范圍內(nèi)則停藥。(3)文獻(xiàn)報道［1，3，10］，直徑 ＜6 cm 的胰腺囊性腫瘤多為良性，對于胰體尾腫瘤的治療原則，如考慮良性腫瘤，可行LigaSure腫瘤剜除術(shù);如為惡性，需行聯(lián)合脾臟的胰體尾切除術(shù)。如行腫瘤剜除術(shù)，術(shù)前需行MRCP等影像學(xué)檢查，了解腫塊與主胰管的關(guān)系［11-12］。本例患者術(shù)前行磁共振檢查，提示腫塊約3 cm×3 cm大，主胰管走行完整，與腫塊無明顯關(guān)系。根據(jù)上述特點，行單純腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理亦提示為胰腺囊性良性病變。

綜上所述，腹腔鏡下應(yīng)用LigaSure行胰體腫瘤切除術(shù)具有術(shù)野清晰、可精細(xì)解剖、術(shù)中出血少等優(yōu)點，LigaSure可作為優(yōu)先選擇的解剖分離工具，其使用方法尚待大宗病例的進(jìn)一步總結(jié)［13］。術(shù)前正確判斷腫塊性質(zhì)及周圍毗鄰關(guān)系，并結(jié)合熟練的腹腔鏡操作技能及圍手術(shù)期正確處理，腹腔鏡下應(yīng)用LigaSure行胰體腫瘤切除術(shù)安全、可行。

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