王松松，蘇艷華，譚曉杰，張建立

(1.青島大學醫(yī)學院，山東 青島，266071;2.青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院東區(qū))

切口疝是剖腹手術后常見的遠期并發(fā)癥，且隨時間的延長發(fā)生率逐漸升高［1］。手輔助腹腔鏡手術(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)作為介于開腹與單純腹腔鏡手術之間的雜交技術，兼?zhèn)淞碎_腹手術直觀及腹腔鏡手術微創(chuàng)的優(yōu)點，近年受到極大關注［2］。由于HALS術中需于腹部做切口將非優(yōu)勢手伸入腹腔內(nèi)協(xié)助施術，因此可能增加切口疝、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。本文現(xiàn)回顧分析為142例結(jié)直腸癌患者行HALS結(jié)直腸癌手術的臨床資料，分析術后切口疝的發(fā)病率及相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年8月至2012年8月青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院普通外科為142例患者行HALS結(jié)直腸癌切除術，其中男80例，女62例;29～78歲，平均(58.8±11.6)歲。術前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及病理活檢證實為腺癌，其中升結(jié)腸癌46例，降結(jié)腸癌30例，乙狀結(jié)腸癌35例，上段直腸癌31例。入選患者均可耐受腹腔鏡手術。至隨訪結(jié)束時，根據(jù)手輔助口位置是否發(fā)生切口疝將患者分為切口疝組及無切口疝組。

1.2 手術方法 根據(jù)腫瘤位置設計輔助切口、進鏡孔及操作孔，通常選擇經(jīng)臍垂直切口或于左下腹低位做橫切口放置手助器，輔助切口長6.5 cm，由輔助手及腹腔鏡器械共同完成手術操作。術中遵循腫瘤根治原則，即完整切除腫瘤原發(fā)灶，保證足夠的切緣，徹底清掃周圍淋巴結(jié)。

1.3 危險因素 本研究中將可能與切口疝發(fā)生相關的因素分為兩類，患者本身因素與切口因素，其中前者包括患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙、伴隨疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD);后者包括輔助切口位置、切口長度、有無感染，此外，手術時間在本研究中也作為危險因素之一。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行分類資料分析，以雙側(cè)檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

142例患者中13例術后經(jīng)體檢或影像學檢查證實發(fā)生切口疝，發(fā)生率9.2%。通過統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，兩組間BMI、吸煙、糖尿病、切口位置差異有統(tǒng)計學意義，表明這些因素與切口疝的發(fā)生密切相關，而患者年齡、性別、COPD、切口長度、手術時間等因素對術后切口疝無影響(表1)。由于本研究中僅1例患者術后發(fā)生切口感染，且未發(fā)現(xiàn)形成切口疝，因此本研究尚不能確定感染是否為切口疝的相關危險因素。術后隨訪2～38個月，術后1年內(nèi)5例患者(38.5%)發(fā)生切口疝。

表1 HALS術后切口疝發(fā)生危險因素統(tǒng)計結(jié)果(±s)

表1 HALS術后切口疝發(fā)生危險因素統(tǒng)計結(jié)果(±s)

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)切口位置(n)COPD男 女BMI(kg/m2)吸煙(n)臍正中 左下腹低位糖尿病(n)(n)手術時間(t/min)13 63.4 ±9.8 8 5 29.2 ±4.8 7 11 2 5 2 120 ±26無切口疝組 129 58.3 ±11.7 72 57 23.6 ±5.4 25 84 45 11 9 123 ±31 P值切口疝組0.25 0.77 0.025 0.01 0.039 0.007 0.27 0.78

3 討論

腹腔鏡技術在外科領域得到廣泛應用的同時，受到技術難度高、學習曲線長、缺乏觸覺反饋、手術時間長等因素制約，HALS作為新興的微創(chuàng)技術，既具備單純腹腔鏡手術微創(chuàng)的優(yōu)點，又保留了傳統(tǒng)開腹手術直觀的特點，與單純腹腔鏡手術(simple laparoscopic surgery，SLS)相比，HALS可顯著縮短手術時間，降低中轉(zhuǎn)開腹率［3］。一項多中心隨機對照研究顯示，行結(jié)腸部分切除術時，與SLS相比，HALS可縮短手術時間28 min，且兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率及再手術率基本相當［4］。

任何損傷腹壁完整性的手術均可能導致受損部位發(fā)生切口疝，且手術切口的大小與切口疝的發(fā)生密切相關，由于腹腔鏡手術減少了對腹壁的損傷，術后切口疝發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開腹手術。盡管有研究認為［5］，HALS與SLS兩種手術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但我們發(fā)現(xiàn)，由于HALS術中需做輔助切口，增加了對腹壁的損傷，術后并發(fā)癥發(fā)生率亦增加。一項對腎臟切除術后并發(fā)癥的研究發(fā)現(xiàn)，HALS組術后切口疝發(fā)生率(3.5%)明顯低于傳統(tǒng)開腹組，但高于 SLS組［6］。

我們將可能與切口疝發(fā)生相關的因素分為兩類，患者全身因素與切口因素。研究證實，肥胖、吸煙、糖尿病、切口位置是切口疝發(fā)生的相關危險因素［7］;此外，切口感染也被認為與疝的發(fā)生密切相關［8］。由于肥胖患者腹腔壓力高、皮下脂肪厚、腹壁肌肉相對薄弱，術后容易發(fā)生切口愈合不良，甚至切口裂開或感染。與傳統(tǒng)開腹手術相比，HALS雖然減少了腹壁切口長度及組織損傷程度，但此類人群發(fā)生切口疝的可能性仍高于非肥胖人群。本研究中，BMI≥28 kg/m2的患者，切口疝發(fā)生率(16%)高于BMI＜28 kg/m2的患者(7%);此外，肥胖也增加了手術修補切口疝的難度及復發(fā)率。Sφrensen等［9］研究發(fā)現(xiàn)，煙霧中的尼古丁、CO等物質(zhì)使血管收縮、血液攜氧能力下降，導致組織缺血、缺氧;因此有吸煙史的患者更容易發(fā)生切口疝。糖尿病患者，由于免疫功能下降使切口感染率增加，血液高凝狀態(tài)引起血液動力學改變，使組織供氧不足，成為切口疝發(fā)生的危險因素。本研究結(jié)果證實，糖尿病患者切口疝的發(fā)生率明顯高于無糖尿病的患者(P=0.007)。目前，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，HALS術中輔助切口位置與術后切口疝的發(fā)生密切相關，與正中切口相比，旁正中切口或低位橫切口可明顯降低切口疝發(fā)生率，減輕患者術后疼痛等其他并發(fā)癥。為便于術中操作，我們選擇正中切口作為升、降結(jié)腸切除的輔助切口，左下腹低位橫切口作為乙狀結(jié)腸或直腸切除的輔助切口，通過對比發(fā)現(xiàn)，低位橫切口疝的發(fā)生率低于正中切口(P=0.039)，這與 DeSouza等［10］的研究結(jié)果一致。術后隨訪時間也是影響切口疝發(fā)生的重要因素。研究表明［1］，80% ～90%的切口疝發(fā)生于術后6個月～3年。本研究中發(fā)生切口疝的13例患者中，38.5%于術后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，表明術后1年內(nèi)是發(fā)生切口疝的“危險期”，尤其伴有危險因素的患者，術后需采取必要措施，并定期復查，以有效預防切口疝的發(fā)生。

為減少HALS術后切口疝的發(fā)生，我們總結(jié):(1)術前積極糾正COPD、便秘等引起腹內(nèi)壓增高的因素，調(diào)節(jié)血糖、營養(yǎng)狀況，保證切口愈合良好;(2)術中選擇旁正中切口或低位橫切口，保證切口大小與手輔助器適合，避免因切口過小導致輔助手對周圍組織壓迫造成缺血，影響切口愈合;(3)分層關閉腹膜及腹直肌前鞘，嚴格遵循無菌操作原則，切口創(chuàng)面徹底止血，減少切口滲出;(4)有條件的患者，術中可考慮預防性放置補片;(5)術后應用腹帶保護切口，以減少切口張力，防止切口感染。

通過研究發(fā)現(xiàn)，肥胖、吸煙、糖尿病、切口位置與切口疝的發(fā)生密切相關，對于伴有這些危險因素的患者，做好圍手術期準備，可有效減少切口疝的發(fā)生。

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