盧宗耀，馮 力

(恩施州中心醫(yī)院，湖北 恩施，445000)

小兒腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于上世紀(jì)70年代，近年逐漸得到廣泛應(yīng)用，小兒傳統(tǒng)剖腹手術(shù)的大部分術(shù)式均能利用腹腔鏡技術(shù)完成，傳統(tǒng)開腹手術(shù)逐漸被已臻成熟的腹腔鏡術(shù)式代替［1］?；诖耍P者對(duì)近年小兒腹腔鏡外科技術(shù)的臨床應(yīng)用及進(jìn)展綜述如下。

1 小兒腹腔鏡外科技術(shù)的特點(diǎn)

與成人相比，小兒具有不同的生理解剖特點(diǎn)。如患兒腹腔相對(duì)較小，胃多在上腹部呈水平向橫跨，膀胱則由盆腔向下腹部延伸。為避免出現(xiàn)副損傷、增加操作空間，術(shù)前應(yīng)放置尿管、胃管。小兒呼吸方式主要為腹式，年齡不同氣腹壓力亦不同，通?！?2 mmHg，嬰幼兒應(yīng)≤10 mmHg;充氣速度控制在1 L/min以下。嬰幼兒及新生兒臍靜脈尚未完全閉鎖，因而氣腹針置入位置通常為臍窩下緣［2］。小兒腹壁較薄，腹膜具有較大的移動(dòng)性，肌肉發(fā)育程度尚不完善，腹壁穿刺時(shí)應(yīng)保持輕柔旋轉(zhuǎn);因而套管針容易脫落或移位，應(yīng)采取必要措施加以固定;因小兒腹腔狹窄，操作孔距離較短，Trocar應(yīng)保持大小統(tǒng)一，從而利于在各Trocar內(nèi)交替置入鏡頭，使術(shù)野得到全方位顯示，從而降低操作難度［3］。針對(duì)小兒腹腔器官較柔軟、體積相對(duì)較小的特點(diǎn)，操作應(yīng)輕柔，可經(jīng)腹壁縫線牽引及懸吊等方式減少操作孔。如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可使用彈力繃帶、充氣長(zhǎng)筒襪將小嬰兒及較大兒童下肢纏繞固扎，避免出現(xiàn)靜脈瘀滯及血栓。

2 小兒腹腔鏡的臨床診斷應(yīng)用

在具有較大難度的臨床診斷、需行傳統(tǒng)手術(shù)探查及腫瘤活檢等腹部疾病的診斷方面，腹腔鏡具有極大的優(yōu)越性。(1)新生兒黃疸:新生兒肝炎及肝道閉鎖鑒別困難時(shí)，腹腔鏡檢查較有效，且具有微創(chuàng)特點(diǎn);(2)不明原因反復(fù)發(fā)作的慢性腹痛:病因經(jīng)多種檢查手段均無法明確時(shí)可應(yīng)用腹腔鏡探明病因，還可對(duì)病灶直接或輔助處理;(3)腹部急診:對(duì)于急性腹膜炎難以確定病因或腹部外傷難以確定是否采取剖腹檢查時(shí)，可應(yīng)用腹腔鏡探查明確;還可用于治療腸系膜挫傷、腸粘連松解、肝脾損傷(無活動(dòng)性出血)、潰瘍穿孔修補(bǔ)［4］;(4)肝部腫瘤的診斷與分期:腫瘤患兒如無法確診而需進(jìn)行病理活檢時(shí)，腹腔鏡檢查是較準(zhǔn)確、有效且微創(chuàng)的方法;(5)盆腔生殖器官疾病:如懷疑卵巢、子宮、輸卵管等疾病時(shí)，可采用腹腔鏡進(jìn)行探查。對(duì)于出現(xiàn)兩性畸形的病例，可采用腹腔鏡探查盆腔器官情況，并行性腺活檢［5］。

3 小兒腹腔鏡在臨床治療方面的應(yīng)用與進(jìn)展

目前，腹腔鏡技術(shù)在小兒消化系統(tǒng)疾病外科治療中的應(yīng)用較廣泛，在術(shù)式日臻完善的前提下，新的術(shù)式不斷被研究并發(fā)展。

3.1 成熟的腹腔鏡術(shù)式

3.1.1 闌尾切除術(shù) 對(duì)于小兒急性壞疽性、化膿性及單純性闌尾炎，腹腔鏡闌尾切除術(shù)較適用。決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于闌尾系膜及殘端的妥善處理。彭勇等［6］分析了1 774例闌尾切除術(shù)的患者，腹腔鏡手術(shù)患者粘連性腸梗阻的發(fā)生率僅為0.4%，顯著低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的2.1%。這充分表明腹腔鏡闌尾切除術(shù)可有效降低術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生率，具有傳統(tǒng)術(shù)式無法比擬的優(yōu)勢(shì)。

3.1.2 先天性斜疝高位結(jié)扎術(shù) 氣腹?fàn)顟B(tài)下，疝囊膨脹，較容易尋找疝環(huán)口，并快速、明確分辨輸精管及精索靜脈，在超高位疝環(huán)口進(jìn)行半荷包或荷包狀精確縫合，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，其安全性與有效性已得到公認(rèn)，是應(yīng)用較廣泛的斜疝微創(chuàng)手術(shù);尤其懷疑對(duì)側(cè)鞘狀突未閉、復(fù)發(fā)疝及雙側(cè)疝時(shí)，優(yōu)越性更顯著。

3.1.3 幽門環(huán)肌切開術(shù) 腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)的爭(zhēng)議由來已久。牛軍等［7］對(duì)比研究了幽門環(huán)肌切開術(shù)的兩種術(shù)式——開放與腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果更偏向于腹腔鏡手術(shù)。隨著專用醫(yī)療器械——幽門刀與幽門鉗的研發(fā)，手術(shù)難度降低，腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)得到迅速推廣與應(yīng)用。

3.1.4 賁門胃底折疊術(shù) 小嬰兒常發(fā)生胃食管反流病，大部分可在1～2年內(nèi)自行緩解，但成人與兒童自行緩解的可能性較小，賁門胃底折疊術(shù)可有效解決。據(jù)調(diào)查，美國(guó)每年有近30 000例患者接受腹腔鏡胃底折疊術(shù)。Tan等通過研究發(fā)現(xiàn)，在病理性胃食管反流的臨床治療中，腹腔鏡手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

3.1.5 先天性巨結(jié)腸根治術(shù) 外科治療先天性巨結(jié)腸通常側(cè)重于早期治療及一期手術(shù)，以避免患兒因結(jié)腸造瘺導(dǎo)致的排便異常及各類并發(fā)癥。對(duì)于普通型與長(zhǎng)段型先天性巨結(jié)腸，腹腔鏡輔助Soave與Swenson術(shù)應(yīng)用廣泛，不少學(xué)者將此術(shù)式稱為先天性巨結(jié)腸治療的全新“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.1.6 其他 對(duì)于胸骨后膈疝、先天性膈疝、梅克爾憩室及小兒膽囊疾患，如經(jīng)確診或懷疑，其首選的診斷與治療方法為腹腔鏡手術(shù)。

3.2 處于研究與發(fā)展過程中的術(shù)式

3.2.1 胃帶捆扎法 青春期病態(tài)肥胖癥患者可在腹腔鏡下接受胃帶捆扎治療，克力木·阿不都熱依木等［8］為4例單純病態(tài)肥胖癥患者行腹腔鏡胃帶捆扎術(shù)，術(shù)后1例發(fā)生穿刺孔感染，1例發(fā)生飯后嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理治愈。隨訪24個(gè)月，1例減重15 kg，3例減重9～14 kg，且均未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。由此可見，腹腔鏡胃帶捆扎術(shù)對(duì)于青春期病態(tài)肥胖患者是行之有效且安全性較高的微創(chuàng)術(shù)式［8］。

3.2.2 先天性膽總管囊腫切除術(shù) 2000年首次報(bào)道了為先天性膽總管囊腫Ⅱ型女性患兒行腹腔鏡囊腫切除膽腸Roux-Y吻合術(shù)，效果良好。這同時(shí)標(biāo)志著高難度腹腔鏡手術(shù)的開端。

3.2.3 其他術(shù)式 其他尚處于研究與發(fā)展進(jìn)程中的腹腔鏡術(shù)式還包括腹腔鏡輔助全結(jié)腸切除術(shù)與階段性腸切除術(shù)、腹腔鏡輔助高位肛門閉鎖矯形術(shù)、胰腺切除術(shù)及脾切除術(shù)等，筆者不再一一贅述。

對(duì)于具有復(fù)雜病理、粘連嚴(yán)重、解剖困難或缺乏完整心肺功能的患兒，行腹腔鏡手術(shù)具有較多危險(xiǎn)因素，且費(fèi)時(shí)、耗力，因而多選擇開腹手術(shù)。但整體而言，腹腔鏡手術(shù)具有探查范圍廣、圖像清晰、微創(chuàng)高效等優(yōu)點(diǎn)，并可實(shí)現(xiàn)診療一體化，是微創(chuàng)外科興起與發(fā)展的代表，具有廣闊的發(fā)展前景。

［1］ 楊俊，湯紹濤，段栩飛，等.經(jīng)臍兩孔腹腔鏡結(jié)扎術(shù)治療小兒臍疝［J］.中華小兒外科雜志，2012，33(7):547-549.

［2］ 楊俊，湯紹濤，段栩飛，等.臍部?jī)煽赘骨荤R結(jié)合ECT診治小兒小腸出血［J］.中華小兒外科雜志，2012，33(6):446-448.

［3］ 刁美，孫旭，葉茂，等.經(jīng)臍單切口腹腔鏡肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療兒童膽總管囊腫的探討［J］.中華小兒外科雜志，2012，33(7):488-492.

［4］ 趙永哲，李新國(guó)，王麗麗，等.腹腔鏡在小兒外科疾病中的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(2):125-127.

［5］ 孫玉芳，畢允力，阮雙歲，等.氣膀胱腹腔鏡在膀胱輸尿管連接處狹窄性畸形中的臨床應(yīng)用［J］.中華小兒外科雜志，2012，33(7):504-507.

［6］ 彭勇，唐俊，趙國(guó)剛，等.腹腔鏡和開腹闌尾切除術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生的比較［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14(8):642-643.

［7］ 牛軍，葉祖萍，戴春娟，等.腹腔鏡與開腹幽門環(huán)肌切開術(shù)的前瞻性比較研究［J］.中華小兒外科雜志，2007，28(8):408-411.

［8］ 克力木·阿木都熱依木，艾克拜爾·艾力，牛偉亞，等.腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃捆扎帶術(shù)治療單純病態(tài)肥胖癥的臨床應(yīng)用［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31(8):1011-1013.