丁 建，李 海，樊 偉，牛 虎，李 彤，王剛普

(濟(jì)南市第四人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250031)

急性闌尾炎是最常見的外科急癥，合并穿孔是其最嚴(yán)重的病理改變。傳統(tǒng)治療方法多行開腹闌尾切除+腹腔引流，雖然治療有效，但并發(fā)癥較多，尤其切口感染率可達(dá)7% ～30%［1］，給患者帶來較多痛苦。近年，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)以患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛開展。2010～2012年我院共開展156例改良三孔法LA?，F(xiàn)將手術(shù)技巧及應(yīng)用體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組156例患者中男88例，女68例;19～75歲，中位年齡27歲;慢性闌尾炎25例，急性闌尾炎131例，其中漿膜下闌尾炎2例，盲腸后腹膜外闌尾炎2例，壞疽性闌尾炎4例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前排空小便，必要時(shí)放置尿管。均持續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉效果不佳的患者，輔以靜脈麻醉，患者基本可耐受手術(shù)。觀察孔位于臍上緣，副操作孔位于臍下緣，分別穿刺10 mm、5 mm Trocar入腹，探查腹腔。主操作孔取在陰毛遮蔽的恥骨聯(lián)合上或左側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上方，穿刺5 mm Trocar。腹腔探查后，沿結(jié)腸帶尋找闌尾，用抓鉗提起闌尾頭端，用電凝鉤緊貼闌尾壁直接電凝分離系膜與闌尾，直至根部，闌尾根部用絲線或套扎器結(jié)扎，預(yù)切斷處遠(yuǎn)側(cè)絲線結(jié)扎，兩結(jié)扎線間切斷闌尾，闌尾殘端電凝燒灼。吸盡腹腔滲液，闌尾裝入條形標(biāo)本袋，經(jīng)臍部切口取出。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間平均(60±30)min。4例患者于恥骨聯(lián)合上切口放置細(xì)尿管引流，并于術(shù)后3 d內(nèi)拔除;均無切口感染、出血及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔鲈?，平均住院(3.5±1.5)d，住院費(fèi)用平均(5 000±1 100)元，患者術(shù)后滿意率達(dá)98%，滿意度較高。

3 討論

隨著腹腔鏡操作技術(shù)的日臻成熟，LA已廣泛應(yīng)用于臨床，并逐漸積累了一定的手術(shù)技巧。

3.1 Trocar的選擇及位置擺放 LA經(jīng)歷了從開始的四孔、三孔、兩孔至單孔法的歷程［2］。文獻(xiàn)報(bào)道［3］，兩孔法較三孔法切口感染率明顯增加。因此，我們一般沿用三孔法施術(shù)，三孔法是目前的主流術(shù)式。Trocar的選擇也隨著手術(shù)的熟練程度而逐步由粗變細(xì)。目前多應(yīng)用兩枚 10mm、一枚5 mm Trocar施術(shù)，主要考慮經(jīng)10 mm切口取出闌尾、放入紗布等。其缺點(diǎn)是腹部增加了兩個(gè)手術(shù)疤痕。我們經(jīng)過多次改進(jìn)，并參照其他術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，兼顧美觀及操作方便，選擇于臍孔上緣作為觀察孔，緣下緣作為副操作孔，另一個(gè)5 mm操作孔選在陰毛隱蔽的部位，如恥骨聯(lián)合左、右或上方。主要應(yīng)用人體的天然疤痕——肚臍為主要入路。其優(yōu)點(diǎn)包括:(1)使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械，操作較容易，無需昂貴的單孔操作器械。(2)術(shù)后腹壁較美觀，相對常規(guī)三孔法，將一個(gè)腹部操作孔移至陰毛隱蔽的位置。(3)操作器械方便，無器械纏繞、打架等不適，術(shù)者鏡下感覺及操作適應(yīng)性良好。(4)相對單純經(jīng)臍入路，此方法手術(shù)范圍更廣，不僅適于單純性或慢性闌尾炎，也適于其他較復(fù)雜的闌尾疾病。

3.2 闌尾的取出技巧 多數(shù)術(shù)者通過10 mm切口或擴(kuò)大5 mm切口取出闌尾。我們參照羅蓬及吳政鴻等的經(jīng)驗(yàn)［4-5］，利用吸引器的外包裝袋，修剪為長條形取物袋，袋口荷包縫合打活結(jié)，尾線保留。通過觀察孔送入腹腔，尾線留在Trocar外，放入闌尾后，收緊袋口，拉尾線使袋口進(jìn)入Trocar后一并拉出Trocar，這樣即可經(jīng)臍部的觀察孔取出闌尾，又不容易污染切口。本組均使用此方法取出闌尾，無需擴(kuò)大切口，減小了手術(shù)創(chuàng)傷、疤痕及切口感染。本組中2例患者出現(xiàn)取物袋破裂，為避免造成切口污染，取出闌尾后用碘伏浸泡消毒，術(shù)后均未發(fā)生切口感染。取物袋收口前最好先用吸引器排空氣體。

3.3 逆行切除抑或順行切除闌尾的選擇 闌尾位于盲腸下位時(shí)，腹腔鏡尋找較容易，但多數(shù)情況下先找到的并非闌尾根部，而是闌尾頭端。闌尾頭端一般活動范圍較大，較易提起，且闌尾炎患者根部粘連的幾率較高，因此我們首選順行切除闌尾的辦法。但少數(shù)患者很難找到闌尾末端或末端組織脆弱、粗大難以提起，如漿膜下闌尾、盲腸后側(cè)及外側(cè)闌尾、完全腹膜外闌尾、肝下等異位闌尾，以及粘連嚴(yán)重的急、慢性闌尾炎患者，此時(shí)宜采用逆行切除的方法。

3.4 闌尾系膜的處理 闌尾動脈是一支終末動脈，如血管回縮出血是很嚴(yán)重的。目前多要求雙重結(jié)扎闌尾系膜血管。我們參照潘凱的手術(shù)介紹［6］，未結(jié)扎闌尾系膜血管，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生系膜出血。分析原因可能為:靠近闌尾壁處闌尾動脈變的非常細(xì)小，電凝鉤分束電凝后即可保證止血。此處操作必須靠近闌尾壁電凝，一是為止血，二是方便取出闌尾。通過本研究觀察，緊貼闌尾單極電凝分離系膜的順行闌尾切除法是可靠、方便的。

3.5 切除闌尾 預(yù)切斷闌尾處必須用絲線結(jié)扎闌尾近、遠(yuǎn)端，因炎癥時(shí)闌尾腔張力較大，如不結(jié)扎，可導(dǎo)致闌尾內(nèi)污染物流出，污染術(shù)野。闌尾殘端電凝燒灼即可，無需包埋處理。

3.6 并發(fā)癥的預(yù)防 (1)闌尾系膜出血:切除闌尾時(shí)主要采用電凝處理，如電凝強(qiáng)度或時(shí)長不足，極易導(dǎo)致闌尾系膜出血。出血的預(yù)防方法是采用小功率、長時(shí)間、大范圍電凝，先凝后斷。處理闌尾系膜時(shí)，每一步都應(yīng)切實(shí)可靠，切不可在電凝不充分的情況下切斷闌尾系膜，否則系膜回縮出血后，止血非常困難。如發(fā)生系膜出血，不應(yīng)盲目中轉(zhuǎn)開腹。因闌尾動、靜脈較細(xì)，電凝基本可徹底止血。本組1例患者電凝不充分導(dǎo)致闌尾動脈搏動性出血。(2)切口感染:對于兩孔法LA切口感染率較高的問題，李波等曾進(jìn)行過報(bào)道［7］，另有多篇文獻(xiàn)也提出了各種解決方案。如張延濤報(bào)道的43例兩孔法LA［8］，在縫合腹膜的同時(shí)切口內(nèi)噴灑抗生素粉劑，以預(yù)防切口感染，效果較好。對于脂肪較厚的患者，兩孔法術(shù)后縫合時(shí)尋找腹膜較困難，且此類患者切口本身即容易感染。此外，有學(xué)者不提倡局部使用抗生素。劉忠民等使用安全套制作的橡膠保護(hù)膜行切口保護(hù)［9］，但操作較麻煩。(3)本方法主要經(jīng)臍部切口，可能會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后臍疝、膀胱損傷、Trocar孔下粘連等并發(fā)癥，目前正在搜集臨床資料并密切隨訪患者。

［1］王吉甫.胃腸外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:977-978.

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［4］羅蓬，張庭澍，陳靜，等.三孔法腹腔鏡手術(shù)中標(biāo)本取出方法的改進(jìn)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(8):819.

［5］吳政鴻.腹腔鏡手術(shù)中巧用一次性塑料袋為標(biāo)本取出袋［J］.全科醫(yī)學(xué)，2011，9(31):2886.

［6］潘凱.腹腔鏡胃腸外科手術(shù)圖譜［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:67-72.

［7］李波，胡三元，張光永，等.腹腔鏡三孔法與二孔法闌尾切除術(shù)戳孔感染的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2002，7(3):155-156.

［8］張延濤，張啟文，王德友，等.二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口感染的預(yù)防(附43例報(bào)告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2001，6(4):229-230.

［9］劉忠民，崔剛，畢維民，等.二孔法手助腹腔鏡闌尾切除術(shù)31例［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(5):312.