孫學(xué)良，陶 凱，胡曉巍

(梅河口市中心醫(yī)院，吉林 梅河口，135000)

膽囊結(jié)石、膽囊息肉及急慢性膽囊炎是普通外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著微創(chuàng)外科的不斷深入發(fā)展與普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)目前已成為各級(jí)綜合性醫(yī)院治療此類(lèi)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，越來(lái)越受到廣大患者的青睞與接受。但由于各級(jí)醫(yī)院操作技術(shù)的差別及術(shù)前篩選評(píng)估的不平衡性，術(shù)中發(fā)生膽管損傷的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮，造成了大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)，給患者造成不可預(yù)料的醫(yī)療損害。鑒于此，2010年1月至2013年4月我科共為360例患者施行LC，術(shù)前1 d均常規(guī)行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查，判斷膽囊管與肝總管、膽總管的關(guān)系，使術(shù)者了解膽管是否存在變異及膽囊管與膽管的開(kāi)口關(guān)系，術(shù)中無(wú)一例發(fā)生膽管損傷，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組360例患者中男160例，女200例;平均(49±29)歲，其中單純膽囊息肉25例，急慢性膽囊炎70例，單純膽囊結(jié)石260例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石5例;25例有上腹部手術(shù)史;合并高血壓、冠心病112例，糖尿病25例，雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例，急慢性闌尾炎30例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d均常規(guī)行MRCP檢查，檢查當(dāng)日晨禁飲食，檢查時(shí)間約30 min。根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)估膽囊管與肝總管－膽總管注入的關(guān)系及夾角，同時(shí)評(píng)估膽囊管距其開(kāi)口的距離，以及膽總管內(nèi)有無(wú)結(jié)石及其數(shù)量、位置，從而利于術(shù)前評(píng)估，更利于術(shù)者對(duì)患者的膽管關(guān)系做到充分了解、心中有數(shù);術(shù)中按術(shù)前評(píng)估仔細(xì)游離膽囊三角，可清楚辨認(rèn)膽囊管與膽總管、肝總管的關(guān)系，從而進(jìn)一步避免術(shù)中膽管損傷。對(duì)于合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，術(shù)前常規(guī)檢查甲功，如提示甲亢或甲低，則暫停手術(shù)，進(jìn)一步內(nèi)科調(diào)整后施術(shù);對(duì)于合并膽總管結(jié)石的患者，ERCP檢查可準(zhǔn)確了解結(jié)石數(shù)量，避免因結(jié)石遺漏引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

1.2.2 手術(shù)步驟 均全身麻醉，患者取頭高腳低位，同時(shí)左傾15～30度。單純膽囊結(jié)石及膽囊息肉、膽囊炎患者，三孔法施術(shù)，術(shù)者、助手均立于患者左側(cè)，臍部做10 mm縱切口，建立氣腹，壓力維持在13 mmHg，置入腹腔鏡，分別于劍突下、右側(cè)肋弓下膽囊體表投影處穿刺10 mm、5 mm Trocar，逆行、順行或順逆結(jié)合法切除膽囊。對(duì)于單純膽總管結(jié)石及合并膽總管結(jié)石的患者，術(shù)中于右側(cè)腋前線(xiàn)水平穿刺5 mm Trocar，四孔法施術(shù)，先順利切除膽囊，再行膽總管切開(kāi)、膽道鏡探查、網(wǎng)籃取石及膽總管一期縫合，引流管均經(jīng)右上腹切口引出。合并急慢性闌尾炎的患者，術(shù)中患者再取頭低腳高位，左側(cè)稍?xún)A，右下腹穿刺3 mm Trocar，利用原臍部、劍突下或右上腹切口行闌尾切除術(shù)，引流管自右下腹切口引出。合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，術(shù)中先取去枕平臥位，肩部墊高頭后仰，行雙側(cè)甲狀腺次全切除，再行常規(guī)LC。標(biāo)本均經(jīng)臍部切口取出。如術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石較多且直徑較大，我們常規(guī)于臍部做縱行開(kāi)放切口，長(zhǎng)度可根據(jù)結(jié)石直徑?jīng)Q定，既利于結(jié)石的取出，又利于減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中因取物袋破裂導(dǎo)致的切口感染。

2 結(jié)果

360例手術(shù)均獲成功，術(shù)中2例患者因膽囊炎癥較重、粘連明顯，組織水腫、不易分離，觸之容易出血，導(dǎo)致手術(shù)非常困難，但仍順利完成手術(shù);無(wú)一例發(fā)生膽管損傷。手術(shù)時(shí)間平均(80±50)min，腹腔引流管均于術(shù)后48～96 h拔除;無(wú)腸漏、出血、膽漏及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后6 h即可下床活動(dòng)，6～24 h后恢復(fù)進(jìn)食，術(shù)后病理回報(bào)良性病變，術(shù)后平均住院(4.5±1.5)d。

3 討論

隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提高，罹患膽囊疾病的患者越來(lái)越多。有學(xué)者提出，對(duì)于有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊疾病，治療上首選LC，無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石及膽囊炎患者如存在以下情況亦應(yīng)考慮手術(shù)治療:(1)結(jié)石直徑≥3 cm;(2)伴膽囊息肉，息肉直徑＞1 cm;(3)膽囊壁增厚;(4)膽囊壁鈣化或瓷性膽囊;(5)合并糖尿病;(6)邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員;(7)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上［1］。LC已被廣大患者及外科醫(yī)生所接受，成為治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，目前很多縣市級(jí)醫(yī)院已順利開(kāi)展;但由于存在地域差別，加之腹腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)不同，致使此技術(shù)的發(fā)展非常不均衡，從而導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)膽管損傷的案例時(shí)有報(bào)道，這種損傷亦稱(chēng)為“醫(yī)源性膽管損傷”，是指在上腹部手術(shù)過(guò)程中造成的膽管損傷，絕大多數(shù)發(fā)生于膽囊切除術(shù)，尤其LC，損傷部位以膽囊管與肝總管匯合形成膽總管處常見(jiàn)［1］。Andersson等［2］報(bào)道，醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率在開(kāi)腹時(shí)代為0.2% ～0.3%，隨著LC的廣泛開(kāi)展，膽管損傷發(fā)生率升至目前的0.5% ～0.9%。而且其處理極為麻煩，一旦發(fā)生，將給患者及家屬造成不可預(yù)料的后果，也會(huì)給術(shù)者造成不同程度的心理壓力。總結(jié)近年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們始終認(rèn)為“預(yù)防遠(yuǎn)勝于處理”。綜合分析醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生原因，不外乎以下幾點(diǎn):(1)術(shù)中操作失誤，將膽總管誤認(rèn)為膽囊管結(jié)扎并橫斷。(2)術(shù)者信心不足。(3)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡基本功較差。(4)術(shù)者對(duì)于術(shù)中所見(jiàn)的變異解剖不熟悉。(5)膽囊三角區(qū)病理因素。為防止術(shù)中發(fā)生膽管損傷，各級(jí)醫(yī)院外科醫(yī)生進(jìn)行了大量的臨床工作，近年取得了可喜的巨大進(jìn)展。自2010年1月我科于LC術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查，以評(píng)估膽總管－肝總管－膽囊管之間的關(guān)系，尤其可清楚發(fā)現(xiàn)變異的膽囊管、副肝管及是否合并隱匿型膽總管結(jié)石等，對(duì)于有效預(yù)防膽管損傷起到了獨(dú)特作用。有學(xué)者提出，只有30%的人膽道系統(tǒng)符合經(jīng)典解剖，甚至可以說(shuō)“異?！笔悄懙澜馄实姆▌t，而不是例外。與其他任何手術(shù)一樣，對(duì)正常解剖、常見(jiàn)變異的熟悉對(duì)于成功的外科干預(yù)十分重要［3］。這與我們提出的LC術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查，以確定是否存在膽道變異，從而有效避免術(shù)中膽管損傷的理念是一致的。

3.1 MRCP的優(yōu)越性 MRCP是MR水成像中最可靠的一種，20世紀(jì)90年代由Wallner首先報(bào)道，其基本原理是利用體內(nèi)膽汁為天然對(duì)比劑，以重T2加權(quán)像為基礎(chǔ)，結(jié)合脂肪抑制技術(shù)，突出顯示肝內(nèi)外膽管樹(shù)、膽囊、胰管內(nèi)高強(qiáng)的水信號(hào)，而實(shí)質(zhì)性臟器及血管呈黑色低信號(hào)，再經(jīng)最大強(qiáng)度投影重建胰膽管的解剖圖像［4］。具有以下特點(diǎn):(1)安全，無(wú)需造影劑，非侵入性，無(wú)放射線(xiàn)損傷;(2)成功率高，時(shí)間短;(3)可提供較詳細(xì)的胰膽管解剖形態(tài);(4)年老體弱、嬰幼兒患者均適用。一經(jīng)問(wèn)世，立刻被大多數(shù)醫(yī)生及廣大患者所接受。此技術(shù)可準(zhǔn)確提供患者的膽道情況，尤其先天膽管發(fā)育異常的患者，術(shù)前行MRCP檢查，可使術(shù)者精確了解膽囊三角情況、是否存在變異的膽管及膽囊管、膽管間的距離是否過(guò)短等，從而做到心中有數(shù)，術(shù)中分離膽囊管時(shí)小心翼翼，精準(zhǔn)操作，避免膽管損傷。醫(yī)源性膽管損傷的三個(gè)因素中即有“危險(xiǎn)的解剖”［1］。這與仲劍平提出的觀(guān)點(diǎn)相吻合，副肝管亦稱(chēng)迷走膽管，是指肝段肝管低位匯合于肝外膽管，是常見(jiàn)的膽管解剖學(xué)變異;90%以上的副肝管位于膽囊三角內(nèi)，與膽囊管、膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系密切，因此膽囊手術(shù)時(shí)容易損傷副肝管［5］。術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查，可清楚提供可能存在的危險(xiǎn)解剖，從而有效避免術(shù)中膽管損傷，而且MRCP檢查還可提供是否存在膽總管結(jié)石的可靠依據(jù)，為避免術(shù)后膽總管內(nèi)殘留結(jié)石提供保障。

3.2 MRCP技術(shù)是否可以普及 前面已提到MRCP技術(shù)的許多優(yōu)點(diǎn)，而且我院此項(xiàng)檢查項(xiàng)目的收費(fèi)為820元人民幣，因此，對(duì)于患者而言，這部分醫(yī)療支出是完全可接受的，擁有此設(shè)備的醫(yī)院是完全可以普及開(kāi)展的。

綜上所述，LC術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查簡(jiǎn)單實(shí)用，操作方便易行，可為避免LC術(shù)中膽管損傷提供有力保障，患者易于接受，無(wú)臨床副作用，適合臨床普及開(kāi)展，應(yīng)用前景廣闊。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:557.

［2］Andersson R，Eriksson K，Blind PJ，et al.Iatrogenic bile duct injury-a cost analysis［J］.HPB(Oxford)，2008，10(6):416-419.

［3］許乙凱，全顯躍.肝膽胰脾影像診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:150.

［4］Zinner MJ，Ashley SW.Maingot腹部外科手術(shù)學(xué)［M］.11版.萬(wàn)遠(yuǎn)廉，劉玉村，吳濤.譯.北京:科學(xué)出版社，2010:693.

［5］仲劍平，方國(guó)恩.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012:143.