傅文寧 鐘瑜 魯盈

●檢測(cè)診斷

雙能CT檢查對(duì)40例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者尿酸鹽結(jié)晶的臨床分析

傅文寧 鐘瑜 魯盈

痛風(fēng)是一種嘌呤代謝障礙導(dǎo)致血尿酸增高引起的一種代謝性障礙性疾病，而尿酸是以鈉鹽形式沉積在關(guān)節(jié)、軟組織和腎臟而引起組織的異物炎性反應(yīng)，一直缺乏簡(jiǎn)便可靠的診斷方法。雙能CT檢查能鑒別組織成分、顯示特定組織。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)道雙能CT檢查在發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)尿酸鹽結(jié)晶沉積中具有重要的價(jià)值[1-3]。筆者采用雙能CT檢查檢測(cè)患者腫痛關(guān)節(jié)是否存在尿酸鹽結(jié)晶沉積，探討雙能CT檢查在臨床診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012-02—2013-03在浙江省立同德醫(yī)院因關(guān)節(jié)腫痛就診的患者58例，男49例，女9例，年齡19～83歲，平均（55.1±16.9）歲。其中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者40例（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組），男36例，女4例，年齡19～83歲，平均（56.70±2.85）歲。血尿酸153～635μmol/L，平均（438.9±110.8）μmol/L；病程1周～20余年，其中26例患者既往有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作史；所有患者的診斷均符合1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者18例（非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組），男13例，女5例，年齡29～81歲，平均（53.87±13.12）歲。血尿酸223～556μmol/L，平均（408.3±105.1）μmol/L；包括高尿酸血癥患者7例，其他類型關(guān)節(jié)炎患者11例。

1.2 方法 對(duì)所有患者均行關(guān)節(jié)腫痛部位雙能CT掃描成像（雙足50例，雙膝6例，手及腕關(guān)節(jié)2例），采用德國(guó)西門(mén)子雙能CT機(jī)（Somatom Definition 64）。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師統(tǒng)計(jì)尿酸鹽結(jié)晶沉積部位及數(shù)目，臨床醫(yī)師收集患者的血尿酸、血肌酐、尿pH檢測(cè)結(jié)果，以及發(fā)作部位及病程時(shí)間等臨床資料。兩組患者性別、年齡構(gòu)成及血尿酸水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，尿酸結(jié)晶數(shù)目與臨床指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 尿酸鹽結(jié)晶沉積情況 雙能CT掃描成像顯示尿酸鹽結(jié)晶絕大多數(shù)形狀不規(guī)則，或呈點(diǎn)狀，或米粒狀，或融合成片，或不規(guī)則形，無(wú)法對(duì)每個(gè)結(jié)晶的長(zhǎng)、寬、高進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，最短長(zhǎng)徑者約1mm，最大長(zhǎng)徑者約20mm，詳見(jiàn)圖1。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組患者共發(fā)現(xiàn)163處尿酸鹽結(jié)晶沉積部位，是臨床顯性病變部位（即關(guān)節(jié)腫痛部位）的2.91倍（臨床顯性病變部位56處）。臨床查體疼痛部位在雙足跖趾關(guān)節(jié)、雙足踝關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙手腕關(guān)節(jié)分別為25、17、9、5處，雙能CT檢查發(fā)現(xiàn)各關(guān)節(jié)尿酸鹽沉積病灶數(shù)分別為67、51、23、22處，較臨床查體發(fā)現(xiàn)數(shù)目多（P＜0.05）。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常出現(xiàn)的部位是跖趾關(guān)節(jié)（47.5%），其次是踝關(guān)節(jié)（35%），說(shuō)明跖趾關(guān)節(jié)受累最常見(jiàn)，尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)（8例，61.5%），其次為踝關(guān)節(jié)4例（30.8%），膝關(guān)節(jié)1例（7.7%），詳見(jiàn)表1。

2.2 尿酸結(jié)晶數(shù)目與臨床指標(biāo)相關(guān)性 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組中有23例患者急性發(fā)作時(shí)血尿酸水平正常，而非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組中有7例患者存在高血尿酸血癥。雙能CT檢查結(jié)果顯示尿酸鹽結(jié)晶數(shù)目與痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)的血尿酸水平無(wú)關(guān)（r=0.0094，P＞0.05），而與患者病程長(zhǎng)短呈正相關(guān)（r=0.5828，P＜0.01），雙能CT檢查特異性83.3%，敏感性100.0%，ROC下面積0.985，見(jiàn)圖2、3、4。

3 討論

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起病急驟，且疼痛較劇烈，常表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)及周圍軟組織的紅、腫、熱、痛，如不及時(shí)治療，炎癥反復(fù)發(fā)作，可引起慢性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞及周圍軟組織纖維化，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，影響關(guān)節(jié)功能，但臨床上僅約50%的患者表現(xiàn)為典型的急性痛風(fēng)，部分患者則表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎，因此很難與其他炎性關(guān)節(jié)炎相鑒別。臨床醫(yī)師通常把高尿酸血癥作為診斷的重要依據(jù)，但是當(dāng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期血尿酸水平不一定會(huì)增高，且體內(nèi)的高尿酸水平也并不意味著患者一定會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。我國(guó)僅約5.0%～18.8%的高尿酸血癥患者最終會(huì)發(fā)展成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[5]，所以血尿酸水平高的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、痛并不能確診為痛風(fēng)。另一方面，少數(shù)患者表現(xiàn)為血尿酸水平不高的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[6]。本文40例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中有23例患者急性發(fā)作時(shí)血尿酸水平正常。因此，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是在光學(xué)顯微鏡下看到從關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽取的關(guān)節(jié)液內(nèi)存在尿酸鈉結(jié)晶，但是抽取關(guān)節(jié)液這項(xiàng)檢查在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中存在一定難度，且在最好發(fā)的跖趾關(guān)節(jié)部位關(guān)節(jié)腔十分狹小且關(guān)節(jié)液極少，目前用于確診痛風(fēng)的影像學(xué)技術(shù)包括X線、CT及MRI檢查，但這些方法僅能判斷急性炎癥的存在，對(duì)痛風(fēng)定性診斷缺乏特異性[3]。

圖1 雙能CT檢查圖（綠色為尿酸鹽結(jié)晶）（A、B：患者雙足雙能CT顯示結(jié)果；C、D：患者雙膝關(guān)節(jié)雙能CT顯示結(jié)果）

表1 雙能CT顯示的關(guān)節(jié)尿酸鹽結(jié)晶沉積分布情況[例（%）]

圖2 尿酸鹽結(jié)晶數(shù)與血尿酸水平關(guān)系

圖3 尿酸鹽結(jié)晶數(shù)與病程關(guān)系

圖4 ROC曲線

本研究結(jié)果顯示雙能CT對(duì)于尿酸鹽結(jié)晶的診斷特異性達(dá)83.3%，敏感性100.0%，這與胡慧娟等[7]學(xué)者的研究結(jié)果相似。遺憾的是本研究未能對(duì)患者行關(guān)節(jié)鏡或病理活檢，但在鄭茗丹等[1]、胡慧娟等[7]及劉煒等[8]研究中，均在雙能CT檢查出的陽(yáng)性部位再行關(guān)節(jié)鏡或病理檢查，證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶成分，顯示了雙能CT檢查對(duì)診斷較高的特異性。雙能CT應(yīng)用兩個(gè)X線管在不同電壓下同時(shí)掃描，由于不同密度組織對(duì)X線的衰減值存在差異，并賦予不同的偽彩色加以顯示，因此能夠清晰的區(qū)分不同的組織成分，并且能夠鑒別尿酸和非尿酸結(jié)晶沉積（尿酸鹽呈綠光，鈣鹽呈藍(lán)光）。因此，雙能CT檢查尿酸鹽結(jié)晶識(shí)別技術(shù)為痛風(fēng)診斷提供了一種新型的客觀檢查方法。

在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)雙能CT檢查顯示的尿酸鹽結(jié)晶數(shù)目要大于臨床顯性的病灶數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明雙能CT檢查有助于彌補(bǔ)臨床判斷的不足，有利于對(duì)患者的病情作出全面的評(píng)估，這與Choi等[9]和姜林娣等[2]的研究結(jié)果一致，且比其他影像學(xué)方法能發(fā)現(xiàn)更細(xì)小的（直徑約1mm）結(jié)晶，借此根據(jù)雙能CT檢查顯示的結(jié)晶數(shù)量和大小，以及是否存在骨質(zhì)破壞，可對(duì)病情進(jìn)行更準(zhǔn)確、全面的評(píng)估，從而制定更合理的治療方案。Bacani等[10]報(bào)道1例難治性痛風(fēng)患者在降尿酸治療過(guò)程中，在治療前后使用雙能量CT檢測(cè)尿酸鹽結(jié)晶并測(cè)量其體積，結(jié)晶體積減少了90%，所以雙能CT檢查還能作為痛風(fēng)患者治療后療效評(píng)價(jià)的一項(xiàng)有效的參考指標(biāo)。

綜上所述，雙能CT掃描時(shí)間短，可同時(shí)掃描多個(gè)關(guān)節(jié)，結(jié)晶顏色清晰且輻射量小，作為一個(gè)敏感的、非侵入性和可重復(fù)性成像技術(shù)，對(duì)痛風(fēng)患者的定位和定性診斷具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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2013-07-16）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)推薦）

310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（傅文寧）；浙江省立同德醫(yī)院腎病科（鐘瑜、魯盈）

魯盈，E-mail：hz_luying@126.com