李柏穎 陳愛(ài)鳳 徐儉樸

●病例報(bào)道

免疫功能正常的進(jìn)展性播散型組織胞漿菌病1例

李柏穎 陳愛(ài)鳳 徐儉樸

患者男，75歲，農(nóng)民。因“畏寒、發(fā)熱伴咳嗽、胸痛1個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱伴咳嗽、胸痛，最高體溫39℃，疼痛以胸骨下及左側(cè)胸部為主，深呼吸加重。2012-12-04當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT檢查示：右肺上葉纖維硬結(jié)灶、右下肺感染性病變，左上肺及右下肺可見(jiàn)散在小結(jié)節(jié)影；血常規(guī)：紅細(xì)胞2.31×1012/L，血紅蛋白69g/L。住院期間給予哌拉西林三唑巴坦針抗感染治療，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，2012-12-10轉(zhuǎn)入我科，查體：T37.8℃、BP128/72mmHg；神志清晰，消瘦明顯，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，桶狀胸，胸骨中段壓痛明顯，兩肺未聞及干濕性啰音，心率96次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)巴氏征（-）?；颊哂形鼰熓?0年，1包/d，近來(lái)吸煙較前減少，有飲酒史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，否認(rèn)肝炎及結(jié)核等傳染病史，曾經(jīng)從事山貨販賣(mài)數(shù)年。入院后給予頭孢吡肟針靜脈滴注抗感染治療，同時(shí)聯(lián)合化痰等對(duì)癥支持治療。入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞 11.5×109/L，中性粒細(xì)胞68.20%，淋巴細(xì)胞14.50%，嗜酸性粒細(xì)胞6.80%，紅細(xì)胞2.50×1012/L，血紅蛋白74g/L，紅細(xì)胞壓積 0.21；C反應(yīng)蛋白74.50mg/L；紅細(xì)胞沉降率＞140mm/h；肝腎功能基本正常；白蛋白24.3g/L，球蛋白38.2g/L；抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；大、小便常規(guī)、急診肌鈣蛋白、血凝常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、抗核抗體、肝炎抗體、抗HIV抗體、梅毒抗體均無(wú)異常；總IgE 3 765.00IU/ml；T淋巴細(xì)胞亞群CD4/CD8 1.90；腹部B超檢查肝、脾未見(jiàn)腫大，腎上腺未見(jiàn)占位；心電圖顯示竇性心律。入院當(dāng)天由于患者胸痛明顯，急診胸部增強(qiáng)CT檢查顯示：肺門(mén)及右下肺斑片影，腫瘤考慮；兩肺感染性病變伴少量支氣管擴(kuò)張；雙側(cè)胸膜病變，右側(cè)少量胸腔積液；右側(cè)肩胛骨及胸骨中段骨質(zhì)缺損，轉(zhuǎn)移灶考慮（圖1、2）。入院第2天行胸骨病變部位穿刺針吸涂片檢查結(jié)果提示：涂片內(nèi)大量膿性滲出組織中見(jiàn)小塊狀紅染壞死樣物及數(shù)個(gè)多核細(xì)胞，結(jié)核性炎首先考慮。由于入院后抗感染治療1周體溫未見(jiàn)明顯下降，多次痰涂片找抗酸桿菌及癌細(xì)胞菌陰性，痰培養(yǎng)未見(jiàn)致病菌，于2012-12-17行纖維支氣管鏡檢查，見(jiàn)右下葉支氣管開(kāi)口膿性分泌物，吸出后管腔通暢，分泌物及刷片、灌洗液檢查未見(jiàn)異常；胸腰椎MRI檢查示：胸腰骶椎及部分附件、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)多發(fā)異常信號(hào)，轉(zhuǎn)移首先考慮；頭顱MRI檢查顯示老年性腦改變，骨骼ECT檢查顯示：胸骨、右側(cè)鎖骨、雙側(cè)多根肋骨、右側(cè)肩胛骨、胸腰椎、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、右側(cè)髖骨、左坐骨、右股骨上段示蹤劑分布濃聚，提示骨轉(zhuǎn)移灶存在。由于不能排除肺癌骨轉(zhuǎn)移及血液系統(tǒng)惡性腫瘤，分別于19日、24日行經(jīng)皮肺穿刺、右肩胛骨病變部位穿刺及骨穿檢查。骨髓涂片顯示：粒系增生活躍，紅系增生減低；骨髓活檢顯示造血組織增生底下。肺穿刺及肩胛骨穿刺組織病理提示：肺組織內(nèi)見(jiàn)多量泡沫狀細(xì)胞聚集，胞漿內(nèi)可見(jiàn)PAS染色陽(yáng)性之紅色小孢子（圖4、5），病變符合組織胞漿菌感染。2013-01-01給予伊曲康唑針靜脈滴注（前3天0.2g，2次/d，此后0.2g，1次/d）抗真菌治療；治療后體溫逐漸恢復(fù)正常，14d后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.0×109/L，中性粒細(xì)胞76.80%，淋巴細(xì)胞12.00%，嗜酸性粒細(xì)胞4.10%；14d后給予伊曲康唑片0.2g，2次/d口服治療，服藥時(shí)與可樂(lè)同服?；颊叱鲈汉笠恢遍T(mén)診隨診，體溫正常，2013-03-14復(fù)查胸部CT顯示右下肺病灶明顯吸收，僅遺留少許纖維條索病灶（圖3），復(fù)查總IgE 2 753.00IU/ml，較前明顯下降。討論 組織胞漿菌?。╤istoplasmosis，HP）是一種傳染性的深部真菌病，病原菌為組織胞漿菌。首例組織胞漿菌病于1905年在巴拿馬發(fā)現(xiàn)[1]，HP主要流行于溫帶地區(qū)[2]，我國(guó)少見(jiàn)。近年由于艾滋病等免疫缺陷患者的人數(shù)增多以及各地人口流動(dòng)加快，該病的報(bào)道有上升趨勢(shì)[3]。HP病發(fā)病的危險(xiǎn)因素主要包括：接觸鳥(niǎo)類(lèi)及蝙蝠糞便，居住在山區(qū)及河流附近，洞穴探險(xiǎn)，清理、拆毀陳舊建組物，疫區(qū)逗留，HIV感染者。

HP按臨床表現(xiàn)分為4型：隱形感染、原發(fā)性急性肺HP、原發(fā)性慢性肺HP、播散型組織胞漿菌病（PDH）。本例患者病變同時(shí)累及肺部及全身多處骨骼，血常規(guī)顯示重度貧血，提示存在骨髓受累，因此診斷為PDH。除肺部和骨骼外，PDH較常見(jiàn)的病變部位包括淋巴結(jié)、肝、脾、口咽部、胃腸道、皮膚、及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。組織胞漿菌以菌絲的形式通過(guò)呼吸道吸入，到達(dá)肺泡后轉(zhuǎn)變?yōu)榻湍妇螒B(tài)，大約90%的感染者表現(xiàn)為無(wú)癥狀或潛在感染，有臨床表現(xiàn)的肺組織胞漿菌患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咳嗽等非特異性癥狀，并呈臨床自限性。由于細(xì)胞免疫功能在組織胞漿菌感染發(fā)病過(guò)程中起決定性作用，細(xì)胞免疫缺陷的患者如：惡性腫瘤、器官移植受體、使用免疫抑制劑或化療藥物患者、AIDS等一旦感染組織胞漿菌往往易進(jìn)展為PDH，PDH同時(shí)也被認(rèn)為是AIDS的界定疾病[4]。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，非AIDS患者罹患PDH是非常罕見(jiàn)的[5]，本例患者診斷為PDH，但HIV抗體檢查陰性，無(wú)惡性腫瘤病史及免疫抑制劑使用史，T淋巴細(xì)胞亞群檢查顯示CD4/CD8在正常范圍內(nèi)，也未發(fā)現(xiàn)潛在的細(xì)胞免疫缺陷性疾病，因此，該患者在細(xì)胞免疫功能正常情況下罹患PDH殊為罕見(jiàn)。分析病史，患者生活在山區(qū)，長(zhǎng)期從事山貨的收購(gòu)和販賣(mài)工作，有反復(fù)吸入感染組織胞漿菌的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 胸部CT檢查（2012-12-10）：肺窗顯示肺門(mén)及右下肺斑片影，腫瘤考慮；兩肺感染性病變伴少量支擴(kuò)；雙側(cè)胸膜病變，右側(cè)少量胸腔積液

圖2 胸部CT檢查（2012-12-10）：胸骨及右肩胛骨骨質(zhì)破壞（箭頭示）

圖3 胸部CT復(fù)查（2013-03-14）：右下肺病灶明顯吸收

圖4 肺穿刺檢查：HE染色高倍放大肺組織中見(jiàn)大量泡沫細(xì)胞，其中見(jiàn)組織胞漿菌孢子（箭頭示）

圖5 右肩胛骨穿刺檢查：PAS染色可見(jiàn)著色的孢子和莢膜（箭頭示）

真菌培養(yǎng)為該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，組織胞漿菌素皮膚實(shí)驗(yàn)?zāi)壳岸嘤糜诹餍胁W(xué)調(diào)查。組織胞漿菌組織病理學(xué)改變和結(jié)核非常相似，容易誤診，通過(guò)真菌染色（銀染色法或PAS染色法）有助鑒別診斷。本例患者最初也誤診為結(jié)核，后通過(guò)肺組織及肩胛骨穿刺物行組織病理檢查及PAS染色確診。

癥狀輕微的急性肺HP患者無(wú)需治療；中度和重度患者可選用伊曲康唑、兩性霉素B等藥物，持續(xù)用藥1年以上。與其它真菌病一樣，HP的治療同樣需要遵循綜合治療的原則，需要給予對(duì)癥及支持治療。本例患者存在嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血，在治療過(guò)程中，支持治療十分重要，給予輸注紅細(xì)胞懸液2U及多次輸注白蛋白。

總體來(lái)說(shuō)，組織胞漿菌病在我國(guó)仍屬于少見(jiàn)病，其臨床表現(xiàn)及輔助檢查不易和結(jié)核、其他真菌病、腫瘤及血液系統(tǒng)惡性腫瘤鑒別，尤其當(dāng)患者細(xì)胞免疫功能正常時(shí)很難想到該病。因此筆者認(rèn)為，當(dāng)患者存在發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血、肺部病變及全身多部位病變，同時(shí)難以診斷為結(jié)核、腫瘤等疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到該病?；颊叩木幼〉?、職業(yè)等有提示意義，確診需要多部位活檢行組織病理學(xué)檢查及真菌特染和培養(yǎng)。

[1]Deepe,George S.Histoplasma Capsulatum.In:Mandell G L,Bennett JE,Dolin R,editors.Mandell,Douglas,and Bennett's.Principles and Practice of Infectious Diseases[M].7th.Philadelphia: ChurchillLivingstone Elsevier,2010: 3305-3318.

[2]Wheat L J.Histoplasmosis.In:SarosiG A,Davies SFed.Fungal Diseases of the Lung[M].3rd.Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins,2000:31-46.

[3]印凡,朱婷婷,施冶清,等.發(fā)熱伴右上腹痛診斷為組織胞漿菌病1例[J].中國(guó)感染與化療雜志,2010,10(2):153-154.

[4]O'Hara C D,Allegretto M W,Taylor G D, et al.Epiglottic histoplasmosis presenting in a nonendemic region:a clinical mimic of laryngeal carcinoma[J].Arch Pathol Lab Med,2004,128:574-577.

[5]Rocha M M,Severo L C.Disseminated histoplasmosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome(AIDS).Study of 25 cases[J].Rev Inst Med Trop Sao Paulo,1994,36:167-170.

2012-10-29）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310000 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院呼吸科

李柏穎，E-mail：lby19801001 @sina.cn