邵俊華 薛靜

無肌病皮肌炎合并肺間質(zhì)病變10例臨床及預后分析

邵俊華 薛靜

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一種具有紅斑、水腫性皮損的橫紋肌非化膿性炎癥性疾病，無肌病性皮肌炎（amyopathic dermatomyositis，ADM）是其中一種特殊臨床亞型，以典型的皮疹但無明顯的肌肉損害為特征，診斷主要依賴于典型的皮膚改變[1]。但該病不同于其他類型炎癥性肌病，容易發(fā)生肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）且病死率高，臨床表現(xiàn)除皮疹外缺乏其他特征，易誤診漏診。因此，為進一步提高對該類疾病的認識并改善預后，筆者對本科2010-01—2012-03收治的10例ADM合并ILD患者的臨床表現(xiàn)及其轉(zhuǎn)歸情況分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例ADM合并ILD患者中男2例，女8例，年齡27～70歲,平均（48.4±12.6）歲。死亡4例，存活6例。平均病程死亡組（2.5±1.29）個月，存活組（20.67±17.55）個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 10例患者均具有特征性皮膚改變，其中掌指及近端指間關(guān)節(jié)背側(cè)紅斑丘疹（Gottron疹）8例，面部特征性眼眶周圍水腫伴眼瞼紫紅色斑（向陽疹）6例，肩頸部片狀分布紅斑（披肩疹）6例，頸部V區(qū)疹4例，甲周紅斑和顏面毛細血管擴張1例；5例患者伴有輕微乏力但無肌肉無力的表現(xiàn)。10例患者均有不同程度的干咳、胸悶或活動后氣急，發(fā)熱2例，伴有關(guān)節(jié)痛5例，伴有雙下肢浮腫2例，詳見表1。

1.3 實驗室檢查 10例患者均行全血細胞分析、生化、免疫學檢查及血氣分析，結(jié)果顯示所有患者抗Jo-1抗體陰性，肌酸激酶在正常范圍內(nèi)，部分患者乳酸脫氫酶（LDH）升高，所有患者血清腫瘤標記物陰性，詳見表2。

1.4 其他輔助檢查 10例患者均行肌電圖檢查，其中8例患者肌電圖正常，2例有輕微肌源性損害，表現(xiàn)為重收縮時有多相波形成，未見典型靜息纖顫及正銳波，1例合并神經(jīng)源性損害；均行肺部高分辨CT（HRCT）和肺功能檢查，表現(xiàn)為雙肺中下野紋理增粗，呈網(wǎng)狀、斑片狀陰影及毛玻璃樣急性滲出性改變（圖1），其中少許胸腔積液3例，伴肺膨脹不全1例，肺大泡1例，合并肺動脈高壓1例。死亡組患者的肺功能檢查均提示中-重度彌散功能障礙，存活組患者中2例肺功能檢查提示中度彌散功能障礙。2例患者因皮疹行皮膚活檢提示表皮萎縮及基底細胞液化，血管周圍少量淋巴細胞浸潤，3例患者因淋巴結(jié)腫大行淋巴結(jié)活檢提示少量增生淋巴組織，1例患者因肌無力行肌肉活檢未見典型肌纖維變性壞死及炎細胞浸潤表現(xiàn)。

表1 死亡和存活患者主要臨床表現(xiàn)比較[例（%）]

表2 死亡和存活患者主要實驗室檢查異常的比較[例（%）]

圖1 ADM合并ILD患者肺部HRCT檢查：雙下肺及近胸膜多發(fā)斑片、網(wǎng)格及牽拉性支氣管擴張影（箭頭所示）

1.5 結(jié)果 10例患者均于入院后給予激素和（或）免疫抑制劑治療，免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺（3例）及環(huán)孢素A（1例），其中1例患者為環(huán)孢素序貫環(huán)磷酰胺治療。同時積極抗感染、糾正呼吸衰竭及給予靜脈丙種球蛋白等對癥治療，詳見表3。

表3 兩組主要治療方案比較

2 討論

早在1999年Sontheimer[1]即提出了ADM是特發(fā)性炎性肌病，其臨床亞型應(yīng)符合以下診斷標準：（1）具有特征性的皮肌炎皮膚損害；（2）無肌無力及肌酶譜異常的臨床證據(jù)；（3）如果做了更廣泛的肌肉檢查如：肌電圖、肌肉活檢、磁共振等，結(jié)果應(yīng)在正常范圍內(nèi)；（4）除外以下2種情況：①最初6個月內(nèi)經(jīng)過連續(xù)2個月以上的免疫抑制劑治療；②使用了能導致皮肌炎樣皮膚損害的藥物如羥基脲、他汀類降脂藥等。有文獻報道，ADM最為突出的臨床特征是特征性皮膚改變，在較長時間內(nèi)甚至10～20年內(nèi)不具備肌病表現(xiàn)，肌酸激酶、肌電圖及肌活檢無異?；蜉p微異常[2]。本組10例患者均具有典型皮膚改變且不伴有明顯肌肉受累證據(jù)，符合該病診斷標準。Gottron疹作為皮肌炎最具備特征性的皮膚病變，在ADM患者中出現(xiàn)率高，但容易被忽視。Haroon等[3]報道在皮肌炎中不典型的Gottron疹可被誤認為銀屑病等其他皮膚病變，也有報道不典型皮膚改變難以鑒別[4]。因此，重視特征性皮膚病變并仔細鑒別其他性質(zhì)的皮疹是防止ADM誤診漏診的重要環(huán)節(jié)。

Caproni等[5]報道意大利157例皮肌炎中無肌病皮肌炎共13例占8.2%，該組患者中50%出現(xiàn)Gottron疹，且均無心肺受累的表現(xiàn)。Gerami等[6]則對19個國家291例成人起病的ADM進行了文獻系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)36/291（13%）患者合并間質(zhì)性肺病，且其中6例在起病6個月內(nèi)死亡。而他們同時對幼年起病的ADM進行了65例文獻復習[7]，兒童ADM患者均不合并內(nèi)臟功能損傷，包括ILD，提示兒童型和成年型臨床表現(xiàn)可能存在差異。日本學者Nagata等[8]則報道了一組伴有抗CADM-140抗體陽性的ADM患者4例，均出現(xiàn)特異性皮膚損害同時合并嚴重的ILD，最終死亡3例，提示ADM中合并ILD及特異抗體存在可能是預后不良的重要因素。Yang等[9]報道無肌病性皮肌炎的ILD發(fā)生率達40.2%。ILD診斷主要依靠肺部HRCT檢查。肺的通氣、彌散功能和血氣分析可以了解肺功能的情況。此類患者大部分表現(xiàn)為低氧血癥和通氣、彌散功能下降，預后差。本組10例ADM患者均合并ILD，表現(xiàn)為胸悶、氣促、進行性呼吸困難，快速進展為嚴重的低氧血癥和呼吸衰竭，4例死亡患者病程短于存活者，提示ADM合并ILD進展迅速，預后非常差。結(jié)合文獻報道[10]及本文資料提示在亞洲人群中，ADM合并ILD比例更高，病情嚴重程度更大，應(yīng)在疾病早期得到重視，一旦確診ADM患者應(yīng)積極進行肺部HRCT及肺功能、血氣分析檢測等明確病情，早期發(fā)現(xiàn)從而改善預后。

ADM患者往往會在短期內(nèi)出現(xiàn)急進型的ILD[6]，原因尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：（1）兩者具有共同的致病因素：如病毒、支原體、化學物質(zhì)等，（2）ADM是侵犯全身結(jié)締組織的疾病，而肺是結(jié)締組織和毛細血管最豐富的器官之一，故容易導致免疫復合物在此沉積。目前研究發(fā)現(xiàn)抗P155、抗Se抗體及抗CADM-140抗體可能是ADM疾病相關(guān)特異性抗體[8]，而抗核抗體（ANA）陽性率低，抗Jo-1及抗Mi-2抗體等肌炎特異性抗體多為陰性。 Gono等[11-12]近期研究發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白水平與ADM尤其是并快速進展性的ILD的發(fā)生及預后有一定的關(guān)系，但仍需進一步研究證實。

對并發(fā)ILD的ADM，尤其是急性進展型的患者目前尚無明確有效的方法。糖皮質(zhì)激素雖能暫時改善癥狀，但維持病情持續(xù)緩解的效果不肯定。在本組10例ADM合并ILD的患者中，4例死亡病例均給予了大劑量激素沖擊治療，激素起始劑量大于存活組，但治療效果不佳。Kameda等[13]也發(fā)現(xiàn)與皮肌炎、多發(fā)性肌炎相關(guān)性ILD相比，ADM合并的ILD對糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療反應(yīng)更差，預后也更差。Ideura等[14]也將無肌病性皮肌炎ILD臨床分2型，即急性和慢性，前者病死率明顯高于后者，可達55.6%。免疫抑制劑應(yīng)用多數(shù)文獻支持環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素應(yīng)用，近期文獻則報道對于急性進展的難治性ADM合并ILD應(yīng)用靜脈丙種球蛋白及霉酚酸酯治療可改善預后[13,15]。本研究中4例死亡患者均為ADM合并ILD，表現(xiàn)為急性進展，對常規(guī)激素及免疫抑制劑治療反應(yīng)不佳。而存活組6例患者中2例使用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，病情穩(wěn)定。因此進一步研究ADM合并ILD的發(fā)病機制及治療方案對于改善疾病預后提高該類患者生存率具有重要的意義。

綜上所述，ADM合并ILD是一類可表現(xiàn)為臨床急性進展且病死率極高的疾病，其早期臨床表現(xiàn)隱匿，容易引起疾病的誤診、漏診，因此臨床上對無肌病皮肌炎應(yīng)引起足夠的重視，患者即使無典型呼吸系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)也應(yīng)常規(guī)進行肺部HRCT、肺功能、血氣分析等檢測，以便早期明確診斷，合理評估病情并制定相應(yīng)治療方案，降低病死率。而尋找疾病預后的預測因子及新的靶向治療分子必將有助于進一步改善該類疾病預后。

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2013-04-15）

（本文編輯：嚴瑋雯）

（本文由浙江省醫(yī)學會風濕病學分會推薦）

310009 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院風濕免疫科（邵俊華現(xiàn)在安吉縣人民醫(yī)院風濕科工作）

薛靜，E-mail：zjfsb@yahoo.com.cn