沈健 阮洪軍 費(fèi)寶瑩 魏夫榮

超聲內(nèi)鏡對(duì)良惡性胃潰瘍的鑒別診斷及術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值

沈健 阮洪軍 費(fèi)寶瑩 魏夫榮

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，病死率高，選擇合理的治療方案或手術(shù)方式非常關(guān)鍵，因此術(shù)前準(zhǔn)確分期顯得尤其重要。良、惡性胃潰瘍的鑒別一直受到臨床醫(yī)師的高度重視，但有時(shí)內(nèi)鏡檢查及活檢很難及時(shí)給以準(zhǔn)確判斷。近年來超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查在消化道疾病的診治中應(yīng)用越來越廣泛[1-2]。EUS檢查能清晰顯示消化道管壁5層結(jié)構(gòu)及其周圍情況，判斷胃癌浸潤(rùn)深度及有無局部鄰近臟器浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究通過對(duì)65例常規(guī)內(nèi)鏡檢查懷疑為惡性胃潰瘍的患者進(jìn)行EUS檢查，分析其在良、惡性胃潰瘍鑒別診斷中的意義，同時(shí)對(duì)惡性胃潰瘍進(jìn)行TN分期，評(píng)估其在手術(shù)前的分期價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2007-05—2012-12浙江省人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查懷疑為惡性胃潰瘍的65例患者進(jìn)行EUS檢查，其中男43例，女22例，年齡22～76歲，平均50.21歲。胃鏡下潰瘍直徑大小約為1.5～3.0cm，潰瘍表面覆污白苔，周圍黏膜堤狀隆起，形狀不規(guī)則，疑似BorrmannⅡ型41例，BorrmannⅢ型24例。

1.2 儀器與方法 選用Olympus公司生產(chǎn)的GFUM2000型和UM-2R型，術(shù)前肌肉注射安定10mg、山莨菪堿針20mg。EUS檢查時(shí)采用水囊法或水囊法加浸泡法探查，觀察潰瘍大小、浸潤(rùn)深度、底部以下及潰瘍周圍胃壁各層超聲結(jié)構(gòu)，測(cè)量潰瘍處及周圍胃壁厚度等，并結(jié)合有無胃周淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移對(duì)惡性胃潰瘍進(jìn)行TN分期，胃壁浸潤(rùn)深度及其周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況參照2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，ACJJ）公布的第7版TNM分期方法[3]。檢查結(jié)束后，良性胃潰瘍患者行正規(guī)抗?jié)冎委?周后復(fù)查胃鏡并活檢，而惡性胃潰瘍患者均行外科手術(shù)治療，將EUS檢查的診斷結(jié)果與術(shù)后病檢結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

1.3 良、惡性胃潰瘍的診斷 惡性胃潰瘍表現(xiàn)為低回聲病灶邊緣不規(guī)則，邊界呈浸潤(rùn)狀，層次結(jié)構(gòu)消失，外周可見圓形或類圓形、回聲低、直徑＞10mm的淋巴結(jié)。部分患者胃壁增厚明顯。良性胃潰瘍表現(xiàn)為低回聲病灶，邊緣規(guī)則，邊界呈非浸潤(rùn)狀，周圍隆起的胃壁呈“水腫性”圖像即回聲偏低，但層次結(jié)構(gòu)正常，外周未見腫大的淋巴結(jié)或淋巴結(jié)直徑＜10mm。

2 結(jié)果

2.1 EUS檢查診斷良、惡性胃潰瘍的準(zhǔn)確率 經(jīng)EUS檢查，65例患者中23例考慮為良性胃潰瘍，其中疑似BorrmannⅡ型16例，疑似BorrmannⅢ7例，經(jīng)正規(guī)抗?jié)冎委?周后復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)潰瘍均愈合，再次活檢證實(shí)為良性潰瘍，準(zhǔn)確率為100%；考慮惡性胃潰瘍的42例患者，術(shù)前胃鏡活檢找到癌細(xì)胞31例，未找到癌細(xì)胞11例；術(shù)后2例患者病理證實(shí)為良性胃潰瘍，胃鏡下表現(xiàn)為疑似BorrmannⅡ型，余40例術(shù)后診斷胃癌，準(zhǔn)確率為95.24%（40/42）。其中早期胃癌3例，進(jìn)展期胃癌37例；表現(xiàn)BorrmannⅡ型23例，表現(xiàn)BorrmannⅢ15例，另有2例術(shù)后診斷為BorrmannⅣ型。

2.2 惡性胃潰瘍術(shù)前、術(shù)后病理T分期的比較 見表1。

表1 惡性胃潰瘍術(shù)前、術(shù)后病理T分期的比較

由表1可見，EUS檢查對(duì)腫瘤T分期的準(zhǔn)確率為82.50%（33/40），7例患者EUS檢查與術(shù)后病理T分期結(jié)果不符，其中分期過度4例，即T1分為T21例，T2分為T33例；分期不足3例，即T3分為T22例，T4分為T31例。

2.3 惡性胃潰瘍術(shù)前、術(shù)后病理N分期的比較 見表2。

表2 惡性胃潰瘍術(shù)前、術(shù)后病理N分期的比較

由表2可見，EUS檢查對(duì)腫瘤N分期的準(zhǔn)確率為72.50%（29/40），11例與術(shù)后病理分期不符，其中將轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)誤認(rèn)為炎癥性淋巴結(jié)5例，將炎癥性淋巴結(jié)誤認(rèn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)4例，未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例。

3 討論

良、惡性胃潰瘍?cè)贓US掃描圖像上的共同特點(diǎn)是局部胃壁結(jié)構(gòu)的缺損、破壞，表現(xiàn)為胃壁不同深度的回聲層缺失，可見潰瘍的低回聲區(qū)和周圍胃壁隆起的偏低回聲。筆者發(fā)現(xiàn)潰瘍的回聲強(qiáng)度、均勻性對(duì)其良、惡性的鑒別意義不大，而有無浸潤(rùn)性生長(zhǎng)是鑒別診斷的重要依據(jù)。惡性胃潰瘍多向周圍胃壁或胃外組織侵犯，良性潰瘍雖周圍胃壁隆起，但超聲圖像呈“水腫樣”表現(xiàn)，同時(shí)胃周有無淋巴結(jié)腫大、腹水也是鑒別的依據(jù)。本組有2例巨大良性潰瘍被誤認(rèn)為惡性胃潰瘍，EUS圖像顯示其低回聲區(qū)已侵犯漿膜，但未見周圍胃壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和明顯淋巴結(jié)腫大，誤判可能由于經(jīng)驗(yàn)不足所致。

胃鏡檢查高度懷疑惡性胃潰瘍，但病理學(xué)組織檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，經(jīng)常給臨床診治帶來困難，特別是惡性胃潰瘍向深部浸潤(rùn)生長(zhǎng)而潰瘍周圍增生不明顯時(shí)，病理檢查往往為壞死組織。因此，EUS檢查對(duì)這類潰瘍性質(zhì)的鑒別意義更大。本組有9例胃鏡活檢陰性但EUS檢查高度懷疑為惡性胃潰瘍，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為惡性。其中有2例為腫瘤深部浸潤(rùn)生長(zhǎng)，術(shù)后病理證實(shí)為BorrmannⅣ，這類胃癌即使反復(fù)活檢，其陽(yáng)性率也很低，EUS檢查可及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)深部病灶，為進(jìn)一步診斷和手術(shù)治療提供幫助。另外，EUS引導(dǎo)下細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查也是提高診斷準(zhǔn)確率的一個(gè)有效方法[4]。

EUS檢查作為胃癌術(shù)前分期的重要檢查方法，國(guó)內(nèi)外已有較多報(bào)道[5-7]。Kwee等[8]對(duì)22例研究進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，胃癌患者EUS檢查術(shù)前T分期總準(zhǔn)確率為65.0%～92.0%，與多層螺旋CT和MRI檢查相比，EUS檢查仍是胃癌術(shù)前T分期的第一選擇方式。但有些學(xué)者持不同的意見，Arocena等[9]比較MRI和EUS檢查在胃癌術(shù)前分級(jí)的準(zhǔn)確性發(fā)現(xiàn)，在評(píng)估腫瘤在胃壁的浸潤(rùn)程度方面MRI檢查優(yōu)于EUS檢查。本研究中EUS檢查對(duì)40例潰瘍型胃癌T分期的準(zhǔn)確率為82.50%，與大部分文獻(xiàn)報(bào)道相近[5-8]，說明EUS對(duì)潰瘍型胃癌術(shù)前T分期有重要的價(jià)值。本組患者中分期過度4例，可能由于潰瘍表面壞死組織及瘢痕纖維化使病變回聲衰減，周圍的炎癥被誤認(rèn)為腫瘤浸潤(rùn)；分期不足3例，可能與組織的微小浸潤(rùn)灶或局部破壞不易為低頻超聲談及有關(guān)。此外，胃壁增厚明顯或病變隆起過大，超聲波穿透深度有限等也常為分期不足的原因。

有文獻(xiàn)報(bào)道，EUS檢查對(duì)早期胃癌T分期有較高的準(zhǔn)確性，是選擇合理治療方案的重要依據(jù)[6，10-11]。本研究中早期胃癌3例，1例過度分期為T2，準(zhǔn)確率為66.6%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道中的隆起型和平坦型早期胃癌[12]。Akashi等[13]發(fā)現(xiàn)潰瘍改變影響EUS對(duì)早期胃癌的胃壁浸潤(rùn)程度的判斷準(zhǔn)確率，EUS檢查對(duì)潰瘍型早期胃癌T分期不充分。因此，對(duì)潰瘍型早期胃癌采取內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)要慎重。

本研究中EUS檢查對(duì)腫瘤N分期的準(zhǔn)確率為72.50%，誤判11例，其中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和炎癥性淋巴結(jié)混淆9例。一般來說，EUS檢查可根據(jù)淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊緣等作出準(zhǔn)確判斷，但有時(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和炎癥性淋巴結(jié)鑒別很困難，其原因可能與良、惡性淋巴結(jié)鑒別缺乏金標(biāo)準(zhǔn)或微轉(zhuǎn)移及炎癥反應(yīng)等有關(guān)，借助內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺可進(jìn)一步提高其診斷的準(zhǔn)確率。因EUS檢查對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)現(xiàn)率低，對(duì)應(yīng)M分期需結(jié)合CT、腹部B超等其他相關(guān)檢查。

綜上所述，EUS檢查在良、惡性胃潰瘍的鑒別中有重要的價(jià)值，對(duì)惡性胃潰瘍的TN分期有較高的準(zhǔn)確性，對(duì)外科手術(shù)方式的選擇有很大幫助。

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2013-03-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院消化內(nèi)科（沈健、阮洪軍、費(fèi)寶瑩，沈健系海寧市第三人民醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師）；海寧市第三人民醫(yī)院（魏夫榮）

阮洪軍，E-mail：ruanhongjun@aliyun.com