安小鳳 王祥和

●藥物與臨床

右美托咪啶抑制舒芬太尼引起嗆咳的療效觀察

安小鳳 王祥和

舒芬太尼是全麻誘導(dǎo)期間的常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可有效降低麻醉誘導(dǎo)及氣管插管期間的應(yīng)激反應(yīng)，但靜脈注射舒芬太尼后8～10s患者常出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，而嗆咳會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，可能產(chǎn)生嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥。目前，預(yù)防舒芬太尼誘導(dǎo)時(shí)引起的嗆咳反應(yīng)的藥物主要有利多卡因[1]、激素類藥物、氯胺酮[2]等。有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈注射可樂定可以抑制芬太尼引起的嗆咳[3]。同為α2腎上腺受體激動(dòng)劑的右美托咪啶是否可以抑制舒芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)，卻少有報(bào)道，因此筆者將右美托咪啶用于全麻手術(shù)患者，觀察其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2012-01—07擬在全麻下行股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者80例，男39例，女41例，年齡20～65歲，平均（37.0±2.9）歲；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：吸煙史、高血壓、低血壓、低血容量、心動(dòng)過緩、氣胸、慢性阻塞性肺氣腫或哮喘、上呼吸道感染。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪啶組（D組）和對(duì)照組（C組），各40例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均在口插管靜吸復(fù)合全麻下完成手術(shù)，術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1mg。入手術(shù)室后開放外周靜脈，以10ml/（kg·h）的速率輸注復(fù)方氯化鈉，橈動(dòng)脈穿刺測連續(xù)動(dòng)脈血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽合度（SpO2）、心電圖（ECG）。D組在誘導(dǎo)前靜脈持續(xù)泵注右美托咪啶1μg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)12091834 NO.7495），右美托咪啶配制成4μg/ml，泵注時(shí)間10min。C組泵注0.9%氯化鈉溶液0.25ml/kg，泵注時(shí)間10min。泵注結(jié)束后，兩組患者均在5s內(nèi)靜脈注射舒芬太尼0.4μg/kg，2min后靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/ kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg誘導(dǎo)氣管插管，插管后行機(jī)械通氣。

1.3 觀察指標(biāo) 由1位不了解給藥方案的麻醉科護(hù)士觀察、記錄注射舒芬太尼后是否出現(xiàn)嗆咳，并評(píng)價(jià)嗆咳程度。嗆咳程度的判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）無嗆咳；（2）輕度嗆咳（1～2次）；（3）中度嗆咳（3～4次）；（4）重度嗆咳（5次或以上）。記錄兩組患者嗆咳發(fā)生的例數(shù)及泵注前（T0）、泵注結(jié)束（T1）、插管前（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）時(shí)的BP、HR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者嗆咳反應(yīng)比較 D組患者嗆咳的發(fā)生率為22.5%，C組為55.0%，D組顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；D組輕、中、重度嗆咳的發(fā)生率明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組患者嗆咳反應(yīng)比較[例（%）]

2.2 兩組患者的BP、HR變化的比較 與T0比較，D組T1時(shí)BP升高、HR減慢，T2時(shí)HR減慢（P＜0.05）；C組T2時(shí)BP下降、HR減慢，T3時(shí)BP升高、HR增快（P＜0.05）。T1、T2時(shí)D組BP高于C組，T3時(shí)D組BP低于C組（P＜0.05）；T1、T3時(shí)D組HR均低于C組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者BP、HR變化的比較

3 討論

舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，為阿片受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效價(jià)為芬太尼的5～10倍，具有起效快、血流動(dòng)力學(xué)影響小、無組胺釋放、安全范圍大等特點(diǎn)，廣泛用于手術(shù)誘導(dǎo)和維持[5]，靜脈注射舒芬太尼嗆咳發(fā)生率與劑量、給藥途徑和給藥速度有較大關(guān)系。靜脈注射芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼嗆咳的發(fā)生率為2.7%～65.0%[6]。目前對(duì)阿片類藥物引起嗆咳的機(jī)制有幾種假設(shè)[7]：（1）可能是抑制中樞交感神經(jīng)，導(dǎo)致副交感神經(jīng)占優(yōu)勢，組胺釋放，使得氣管支氣管壁皺折、變異和收縮，刺激感受器引起氣管內(nèi)反流和嗆咳反射。（2）激活節(jié)前μ阿片受體，隨后再激活突觸前的感覺C-纖維，引起神經(jīng)肽的釋放，刺激肺黏膜上的感受器，導(dǎo)致氣管平滑肌收縮或支氣管收縮。（3）阿片類可引起肌肉強(qiáng)直導(dǎo)致聲帶或聲門上的軟組織增厚，突發(fā)刺激性的梗阻，可引起嗆咳反射。

與以上觀點(diǎn)矛盾的是，右美托咪啶具有明顯的抗交感作用，而本研究中麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪啶1μg/ kg，明顯抑制了舒芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)；而源于阿托品的研究也發(fā)生了同樣矛盾的結(jié)果，具有抗迷走作用的阿托品并不能抑制芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)[8]。Horng等[3]在研究可樂定對(duì)芬太尼誘導(dǎo)的嗆咳反應(yīng)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)：靜脈注射可樂定2μg/kg后，嗆咳發(fā)生率從38.7%降為17.3%，說明可樂定對(duì)嗆咳反應(yīng)的抑制與鎮(zhèn)靜作用無關(guān)，具體機(jī)制仍不清楚。而Hung[9]認(rèn)為：阿片類藥物引起的嗆咳反應(yīng)可能與胸壁順應(yīng)性降低，聲門關(guān)閉有關(guān)，而可樂定可能是通過減輕肌肉強(qiáng)直從而抑制芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)的，因此，筆者推斷右旋美托咪啶抑制嗆咳反應(yīng)的機(jī)制與此相關(guān)。

在本研究中，泵注右美托咪啶后麻醉誘導(dǎo)及插管后BP及HR較C組平穩(wěn)，源于右美托咪啶先引起α1受體興奮，表現(xiàn)為BP上升，然后中樞介導(dǎo)的抗交感效應(yīng)成為主導(dǎo)，才逐漸出現(xiàn)BP下降和HR減慢的作用，前者正好抵消麻醉誘導(dǎo)引起的BP下降，后者減弱了氣管插管導(dǎo)致的心血管反應(yīng)，使麻醉誘導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)保持平穩(wěn)。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪啶1μg/kg，可以明顯抑制舒芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)，并能保持血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)平穩(wěn)。

[1]羅小燕,謝文喜,章華.靜脈注射利多卡因預(yù)防舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)[J]醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(2):301-302.

[2]王秀瑩.靜注氯胺酮預(yù)防舒芬太尼誘導(dǎo)所致嗆咳反應(yīng)效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2009,49(39):102.

[3]Horng H C,Wong C S,Hsiao K N,et al.Pre-medication with intravenous clonidine suppresses fentanyl-induced cough[J].Acta Anaesthesiol Scand,2007,51(7):862-865.

[4]Pandey C K,Raza M,Ranjan R,et al.Venous lidocaine suppresses fentanyl-induced coughing:a double-blind,prospective,randomizedplacebo-controlledstudy[J].Anesth Analg,2004,99(6):1696-1698.

[5]何凌宏,李旭東,戴洪.舒芬太尼或芬太尼聯(lián)合利多卡因?qū)θ闅夤懿骞軙r(shí)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(16):2872-2873.

[6]Lin C S,Sun W Z,Chan W H,et al.Intravenous lidocaine and ephedrine,but not,propofol suppress fentanyl-induced cough[J]. Can J Anaesth,2004,51(7):654-659.

[7]張兆平,姚敏,顧美蓉,等.不同方法預(yù)防芬太尼引起嗆咳的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(1):35-37.

[8]Phua W T,Teh B T,Jong W.Tussive effect of a fentanyl bolus[J]. Can J Anaesh,1991,38(3):330.

[9]Hung K C.The possible mechanism of clonidine to suppress fentanyl-induced coughing[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(9): 1227-1228.

2013-01-05）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

313000 湖州，中國人民解放軍第九八醫(yī)院麻醉科

安小鳳，E-mail：axf79@sina.cn