劉旭 張富永 王立娟 唐志鵬

(上海中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生·200032)

目前關(guān)于慢性丙型肝炎的病因病機(jī)主要有三種學(xué)說[1]：①濕熱疫毒說：認(rèn)為其致病之因乃濕熱疫毒之邪侵襲人體，濕熱毒邪深入血分、留滯血脈而聚于肝體，導(dǎo)致肝郁而脾虛或肝腎陰虛，最終造成氣滯血瘀、瘀血阻絡(luò)；②陰邪濕毒說：認(rèn)為陰邪濕毒之邪阻遏氣機(jī)、損傷陽氣、因脾生濕、濕阻痰聚，形成肝郁脾虛、脾虛濕盛，由于陰邪久聚不去則血脈凝澀，形成毒、瘀、痰、濕交阻的病理，最終造成氣滯濕阻痰聚而血瘀絡(luò)阻；③邪氣伏藏說：病邪侵入人體伏藏體內(nèi)，毒入營血，氣血失調(diào)，毒、瘀、痰、濕等病理產(chǎn)物阻結(jié)。除了這三種學(xué)說對慢性丙型肝炎病因病機(jī)的闡述，亦可用“主客交”學(xué)說來進(jìn)一步揭示。

“主客交”理論探源

“主客交”一詞見于吳又可所著《瘟疫論》，但其理論淵源卻可以追溯到先秦時的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀(jì)大論》“主氣不足，客氣勝也”；《素問·生氣通天論》“邪之所湊，其氣必虛”，《金匱要略》虛勞的病機(jī)與“主客交”有相似之處。主，《注》：“宰也，守也，宗也”，此指人體正氣；客，《靈樞·小針解》謂：“客者，邪氣也”，此為疫毒之邪;交，《廣韻》謂：“共也，合也”，此指膠著、交互。主客交，指當(dāng)人體正氣虛弱，氣血虧虛時，外來疫毒之邪侵襲，留滯經(jīng)脈，正邪膠著不化，久而形成頑疾。當(dāng)人體“向有他證尫羸，或久瘧，或內(nèi)傷瘀血，或吐血便血咳血，男子遺精白濁、精氣枯涸，女人崩漏帶下、血枯經(jīng)閉之類，以致肌肉消爍，邪火獨存”之時，“稍感疫氣”，則“谷食暴絕，更加胸膈痞悶、身疼發(fā)熱，徹夜不寐”；此時若誤投“投參、術(shù)、歸、地、茯神、棗仁之類”，則病情愈加危急；若以疫法治之，則“發(fā)熱減，不時得睡，谷食稍進(jìn)，但數(shù)脈不去，肢體時疼，胸脅錐痛，過期不愈”；若以雜藥頻試，則“補(bǔ)之則邪火愈熾，瀉之則損脾壞胃，滋之則膠邪愈固，散之則經(jīng)絡(luò)益虛，疏之則精氣愈耗，守之則日消近死”；其病機(jī)為“正氣衰微，不能托出，表邪留而不去，因與血脈合而為一，結(jié)為痼疾也。”其治法為：“夫痼疾者，所謂客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，且愈久益固，治法當(dāng)乘其大肉未消、真元未敗，急用三甲散”；“更附加減法，隨其素而調(diào)之”，若素有老瘧或癉瘧，加牛膝、何首烏；胃弱作瀉，宜九蒸九曬；素有郁痰，加貝母；素有老痰，加栝蔞霜；善嘔者，勿用；咽干咽癢，加花粉、知母；素有燥咳，加杏仁；素有內(nèi)傷瘀血，倍蟄蟲，如無蟄蟲，以干漆、桃仁代之。

原文指出了疫病的病因病機(jī)、失治誤治、疫病正治及用藥。其病因病機(jī)為人體正氣虛弱或衰敗，氣血津液虧虛，正氣不能固守，疫毒之邪乘機(jī)侵犯機(jī)體，深入血脈，若更補(bǔ)、瀉、滋、散、疏、守，失治誤治，雖伏邪已潰，表里分傳，然正氣衰微，邪氣滯留，主客交渾，膠著難化，難解難分，循環(huán)往復(fù)，久者形成痼疾。由于正虛為本，邪實為標(biāo)，其治療不宜單純用滋補(bǔ)之藥、疏瀉之法、或散或守，宜趁大肉消損、真元衰敗之前，予三甲散治之，辨證加減、靈活施治。王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中評論三甲散：“此方從《金匱》鱉甲煎丸脫胎?！?/p>

三甲散以龜甲、鱉甲、穿山甲三藥為主藥：龜甲，《醫(yī)方集解》謂為“陰物之至靈也”，入肝腎心經(jīng)，可補(bǔ)血養(yǎng)陰，補(bǔ)水治火，益腎強(qiáng)骨，又可破癥瘕痎瘧；鱉甲，入肝腎經(jīng)，善能攻堅，滋陰潛陽，軟堅散結(jié)，退熱除蒸，補(bǔ)氣補(bǔ)血；穿山甲，歸肝胃經(jīng)，《本草經(jīng)疏》：“性走，能行瘀血，通經(jīng)絡(luò)”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開之”；三甲皆入肝經(jīng)，共湊“扶正不戀邪，達(dá)邪不傷正”之效。蟬退、僵蠶祛風(fēng)透邪，通經(jīng)絡(luò)，引邪從風(fēng)化而散；牡蠣平肝，化痰軟堅，育陰潛陽；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血；蟄蟲破血逐瘀，通肝經(jīng)瘀邪，《臨證指南醫(yī)案》謂“每取蟲蟻迅速，飛走諸靈。俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”；甘草和中。

“主客交”學(xué)說對后世醫(yī)家產(chǎn)生很大影響，如薛生白、吳鞠通、葉桂、王孟英均受到此學(xué)說影響并各有發(fā)揮創(chuàng)新。葉氏受此學(xué)說影響，治療“瘧邪經(jīng)月不解”，用鱉甲煎丸，方中鱉甲、蟄蟲軟堅破血攻瘀，人參、阿膠補(bǔ)益氣血。薛氏借鑒“主客交”理論提出“主客渾受”，認(rèn)為濕熱郁阻化熱，余邪未盡，深入人營血灼傷營陰，瘀熱交結(jié)，氣鈍血滯，脈絡(luò)凝瘀邪復(fù)難散，逼人厥陰心主，靈機(jī)不運所成[2]；并提出治法“宜仿吳又可三甲散，醉地鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味”，此方被后世稱為薛氏三甲散。王孟英對薛氏三甲散闡釋：“鱉甲人厥陰，用柴胡引之，俾陰中之邪盡達(dá)于表；蟄蟲人血，用桃仁引之，俾血中之邪盡泄于下；山甲人絡(luò)，用僵蠶引之，俾絡(luò)中之邪從風(fēng)化而散?！眳蔷贤ā稖夭l辨·下焦篇》受三甲散啟發(fā)，創(chuàng)制溫病名方三甲復(fù)脈湯，用龜板、鱉甲滋養(yǎng)肝腎，通絡(luò)復(fù)脈，搜刮余邪。

“主客交”學(xué)說與慢性丙型肝炎

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段研究證明[3]，慢性丙型肝炎證型以正虛邪戀型多見，這與“主客交”理論一致。慢性丙型肝炎為正氣不足，慢性丙型肝炎病毒侵襲機(jī)體，入侵血分，留滯肝經(jīng)，伏于肝脾，膠著不除，導(dǎo)致肝脾失調(diào)，氣滯血瘀，久則肝脾腎三臟虧虛。病邪深伏，病勢緩和纏綿難愈，耗傷人體正氣，使毒邪留戀，瘀血內(nèi)結(jié)。

慢性丙型肝炎所致肝纖維化病理病機(jī)與“主客交”病因病機(jī)相似。慢性丙型肝炎在發(fā)病早期即可引起肝臟纖維化，肝纖維化的形成是肝細(xì)胞發(fā)生壞死或炎癥時，肝星狀細(xì)胞合成分泌的細(xì)胞外基質(zhì)增多，并且降解減少，細(xì)胞外基質(zhì)在肝臟內(nèi)沉積，肝內(nèi)結(jié)締組織的異常增生所致。肝纖維化具有病程長、影響持續(xù)、難于祛除等特點，這與絡(luò)病的特點一致，屬絡(luò)病范疇。“主客交”是“主”“客”混處血脈導(dǎo)致了絡(luò)病陰傷，陰傷促成了絡(luò)病，絡(luò)病加重了陰傷，二者互為因果，形成痼疾；肝纖維化過程中的細(xì)胞外基質(zhì)沉積、微循環(huán)障礙、血流變異常等與絡(luò)病密切相關(guān)，“主客交”形成絡(luò)病陰傷過程中的氣血阻滯、絡(luò)脈凝瘀的本質(zhì)是血循環(huán)障礙；因此，肝纖維化與“主客交”可以絡(luò)病為結(jié)合點，用“主客交”理論闡釋肝纖維化的病因病理[4]。

慢性丙型肝炎與“主客交”治療相通。閆穎等[5]實驗研究證明，三甲散加減方能逆轉(zhuǎn)CCl4 誘導(dǎo)的肝纖維化，顯著降低TGF-β1、TNF-α的表達(dá)，并且其表達(dá)低于陽性對照組；說明三甲散加減方能減輕肝纖維化大鼠的病理損害，有效降低肝組織TGF-β1 、TNF-α的表達(dá)，阻止肝星狀細(xì)胞的活化，從而減輕或逆轉(zhuǎn)肝纖維化。劉莎等[6]通過三甲散防治大鼠實驗性肝纖維化的抗氧化機(jī)制研究證實，三甲散各治療組大鼠轉(zhuǎn)氨酶降低，肝組織SOD、GSH-Px升高，MDA、NOS降低，血清HA、LN、PⅢNP、PIVP降低。閆穎等[7]三甲散加減方能逆轉(zhuǎn)CCL,誘導(dǎo)的肝纖維化，顯著降低Smad2／3的表達(dá),減輕肝纖維化大鼠的病理損害，從而減輕或逆轉(zhuǎn)肝纖維化。蒲曉東[8]選擇106例慢性肝炎肝纖維化患者隨機(jī)分為2組，治療組口服三甲散62例；對照組口服大黃廑蟲丸44例，治療6個月，觀察2組總體療效及肝纖維化指標(biāo)，結(jié)果示治療組總有效率85.48% ，顯著優(yōu)于對照組(68.18%),治療組肝纖維化指標(biāo)改善亦優(yōu)于對照組,認(rèn)為三甲散對慢性肝炎肝纖維化有較好的療效。

小結(jié)

由以上論述及分析，可以說明“主客交”學(xué)說與慢性丙型肝炎有著緊密的關(guān)系。慢性丙型肝炎的病因病機(jī)可以用溫病學(xué)中的“主客交”學(xué)說來闡釋，補(bǔ)充了病因病機(jī)學(xué)說中的不足，用以指導(dǎo)臨床診斷和治療。三甲散不局限于慢性丙型肝炎的應(yīng)用，在其他慢性疾病當(dāng)中亦有較好的療效。學(xué)術(shù)的繼承和發(fā)展應(yīng)在臨床實踐中不斷衍變前行?！爸骺徒弧睂W(xué)說作為一種獨特的學(xué)說，少為人知，但它在臨床中的應(yīng)用價值不可忽視，對中醫(yī)頑癥的治療有很好指導(dǎo)作用。

[1] 車念聰．北京地區(qū)慢性丙型肝炎中醫(yī)證候?qū)W研究及辨證分型的初步調(diào)查[J]．北京中醫(yī)，2002，21(5)：300-304．

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[3] 陳建杰,聶紅明,王成寶，等. 中國慢性丙型肝炎中醫(yī)證候的多中心大樣本流行病學(xué)研究[C]. 中華中醫(yī)藥學(xué)會全國第十四次肝膽病學(xué)術(shù)會議論文匯編，2010.

[4] 袁建，楊宇.吳又可“主客交”學(xué)說對中醫(yī)肝纖維化證治的啟示[J].河南中醫(yī)，2010,30（5）:428-430.

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[6] 劉莎，蒲曉東，張義兵，等.三甲散防治大鼠實驗性肝纖維化的抗氧化機(jī)制研究[J]．時珍國醫(yī)國藥2012,23(1):168-170.

[7] 閆穎，蔡延森，王倩.三甲散加減方對大鼠肝纖維化模型Smad2／3、TNF-α的影響[J]．湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,14(1):8-10.

[8] 蒲曉東．三甲散治療慢性肝炎肝纖維化62例臨床觀察[J]．江蘇中醫(yī)藥，2008，40(11)：67-68．