程 希 姜旭光 趙君麗

(陜西中醫(yī)學(xué)院·咸陽 712046)

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）是糖尿病早期微血管并發(fā)癥之一。糖尿病主要是長期糖代謝紊亂損害視網(wǎng)膜的微循環(huán)。早期的病理改變?yōu)榛啄ぴ龊?，?nèi)皮細(xì)胞增生，毛細(xì)血管周細(xì)胞的選擇性喪失；血管擴(kuò)張導(dǎo)致的微動脈瘤和血管結(jié)構(gòu)的改變，血—視網(wǎng)膜屏障的損害；隨后毛細(xì)血管管腔狹窄甚至閉塞，血流改變，致使視網(wǎng)膜缺血缺氧，最終形成新生血管等增殖性改變。DR屬中醫(yī)“消渴目病”。根據(jù)其不同臨床表現(xiàn)，分屬于中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”、“云霧移睛”、“暴盲”及“血灌瞳神”（《證治準(zhǔn)繩》）等內(nèi)障眼病[1]。對于消渴目病古代醫(yī)家多認(rèn)為:消渴日久，精虧液少，不能上承目絡(luò)，久致疲血阻絡(luò)，以致目失所養(yǎng)致視物模糊甚至失明。DR的發(fā)生發(fā)展與糖尿病的類型、病程、發(fā)病年齡及血糖控制等情況密切相關(guān)，高血壓、高血脂、腎病、肥胖、吸煙等均可加重DR。

2011年04月至2012年04月，我們采用口服益氣通絡(luò)方聯(lián)合針灸治療2型單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變68例，均取得較滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所選病例為陜中附院眼科門診就診2型糖尿病患者。為2011年04月至2012年04月在本科門診或住院部診斷明確為DR的患者（所有患者均為本院糖尿病?？苹蛩簝?nèi)分泌?？拼_診為Ⅱ型糖尿?。渲心?9例，女13例，年齡35～72歲，平均55歲，糖尿病病史5～20年，平均10年，均經(jīng)散瞳后三面鏡檢查、眼底照相及熒光素眼底血管造影檢查符合DR單純型的患者。中醫(yī)辨證氣陰兩虛者的納入標(biāo)準(zhǔn):視物模糊，或視物變形，或自覺眼前黑花漂移，神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗便干或稀溏；舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脈細(xì)乏力。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有糖尿病病史。②有不同程度的視力下降。③單純型[2]分3期。Ⅰ:眼底有微血管瘤或小出血點；Ⅱ:眼底有微血管瘤或小出血點,伴硬性滲出；Ⅲ:眼底有微血管瘤或小出血點，或伴硬性滲出，伴棉絮狀斑。中醫(yī)辨證主要以中國中醫(yī)出版社2005年10月第一版《中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)》的中醫(yī)辨證論治為根據(jù)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。②年齡在35歲以下，72歲以上。③妊娠或哺乳期婦女。④有全身病者，合并心、肝、肺及凝血功能障礙等嚴(yán)重疾病及精神病者。⑤糖尿病腎病發(fā)生腎衰(氮質(zhì)血癥期、尿毒癥期)。⑥其他眼部疾病妨礙眼底觀察者(如葡萄膜炎、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)疾病)。

1.2 方藥組成

生地12g，熟地15g，山藥10g，山萸肉15g，天冬10g，麥冬10g，玄參10g，花粉10g，黨參12g，黃芪20g，白術(shù)10g，白茅根10g，三七粉（沖服）6g，茺蔚子12g，水煎溫服，1劑/d，早晚分服。1個月1療程，連續(xù)3個療程。

1.3 方法

①所有病例均在治療前后檢查視力、眼前節(jié)及散瞳眼底，眼底檢查一周一次，監(jiān)測空腹和餐后血糖。在治療期間每位患者均服控制血糖藥物或肌注胰島素控制血糖，所有患者觀察期間避免服用其他治療糖網(wǎng)藥物。

②所有患者均口服中藥湯劑，另隨機(jī)抽取34例作為聯(lián)合治療組，該組除口服中藥湯劑外，針刺穴位（選穴:睛明、球后、瞳子髎、攢竹、風(fēng)池、三陰交、血海、陰陵泉、足三里、太沖）[3]，每次選2～3穴，留針30min，間歇運針，1次/日。1個月1療程，連續(xù)3個療程。按實際療效評價、統(tǒng)計。

2 療效觀察

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:視力進(jìn)步≥4行；眼底顯示視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)量明顯減少或消失；出血及滲出相繼吸收；黃斑水腫程度明顯減輕；視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)明顯縮小，血管滲漏明顯減輕。

有效:視力進(jìn)步≥2行；眼底顯示視網(wǎng)膜微血管數(shù)量減少；出血及滲出部分吸收；黃斑水腫程度減輕；視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)縮小，血管滲漏減輕。

無效:眼部癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 治療結(jié)果

2.2.1 臨床療效 治療最短1個療程，最長4個療程，其中治愈31例，有效29例，無效8例，總有效率為88.2%。

2.2.2 聯(lián)合治療組和對照組療效（見下表）

（注:聯(lián)合治療組與對照組比較，P<0.05）

3 討論

本病作為糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生率較高。視網(wǎng)膜代謝旺盛，需氧量大，血管以微血管為主，糖尿病病程越長、年齡越大、血糖控制越差，本病的發(fā)病率越高[4]。本病會對病人的視功能產(chǎn)生十分嚴(yán)重的影響，給患者帶來生活上的不便與困難。由于本病的病理機(jī)制復(fù)雜，目前仍未完全清楚，因此把握治療的最佳時機(jī)是降低并發(fā)癥發(fā)生率保護(hù)患者視功能的關(guān)鍵因素。

關(guān)于DR的認(rèn)識中醫(yī)學(xué)很早便有記載，《內(nèi)經(jīng)》中就有對糖尿病及其并發(fā)癥的主要表現(xiàn)、病因病機(jī)、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等的系統(tǒng)論述。近年來，隨著研究的進(jìn)一步深入，認(rèn)為其基本病機(jī)為由于消渴日久，三焦受損，致肝腎陰虛，精血不足，目失濡養(yǎng)所致?！熬貌”靥摗?，“久虛必瘀”形成三焦氣虛陰虧，瘀血阻滯氣機(jī)失調(diào)的病癥。證候特點為虛實夾雜，本虛標(biāo)實。治療以活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，標(biāo)本兼治為主[5]。本次研究中，中藥方起到了養(yǎng)肝明目、滋陰補腎、活血通絡(luò)，補氣養(yǎng)血的效果。益氣活血，化瘀通絡(luò)藥物對擴(kuò)張血管，加快血流和增加血流量有明顯作用，可以抑制纖維組織增生，改善血液流變性異常，消除微循環(huán)障礙，進(jìn)一步糾正糖尿患者的糖、脂代謝，預(yù)防或減輕發(fā)生全身微血管并發(fā)癥。

聯(lián)合針刺睛明、球后、瞳子髎、攢竹、風(fēng)池穴位，行氣明目，活血通絡(luò)，主治目疾；三陰交、血海、陰陵泉、足三里補氣養(yǎng)血；太沖為肝經(jīng)原穴，能疏調(diào)眼部氣機(jī)，開竅于目。

服用益氣通絡(luò)方能夠促進(jìn)出血及滲出的吸收，獲得良好的效果；與此同時還能使微循環(huán)得到改善，減少血小板的聚集，達(dá)到益氣養(yǎng)陰通絡(luò)的目的。結(jié)果還顯示，益氣通絡(luò)方聯(lián)合針灸對DR單純期的治療效果比單用益氣通絡(luò)方更能達(dá)到理想狀態(tài)。因此，對DR必須盡早用益氣通絡(luò)方聯(lián)合針灸治療，控制病情，延緩或遏止病變向增殖期發(fā)展。

4 展望

隨著社會經(jīng)濟(jì)條件的改善，人們物質(zhì)生活水平的日益提高，平均壽命的延長和糖尿病檢測方法的大大提高，糖尿病患者也日益增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者也隨之增加。在臨床上DR發(fā)生發(fā)展的不同階段，西醫(yī)治療多以眼底激光治療或玻璃體切割手術(shù)為主，藥物治療為輔，尚無特效專藥。因此運用益氣活血化瘀通絡(luò)法是防治糖尿病并發(fā)癥的重要原則，中醫(yī)藥目前雖無根治辦法，但其獨特的優(yōu)勢在改善視力，延緩DR的發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)眼底病理變化的改善，提高病人生命質(zhì)量方面漸漸凸顯了出來。但中醫(yī)缺乏統(tǒng)一的客觀指標(biāo)，并且其治療本病的作用機(jī)制也需進(jìn)一步深入探討。

[1]段俊國.中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:261.

[2]第三屆全國眼科學(xué)術(shù)會議.糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)[J].中華眼科雜志,1985,2:113.

[3]李湘,張娟.針灸治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報,2006,21(2):41-43.

[4]李筱榮,黎曉新,惠延年.糖尿病眼?。跰].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:6.

[5]董彥敏.糖尿病眼病的防治[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:851.