吳小明

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053)

王泰林（1798-1862），字旭高，江蘇無錫人，世居西門外梁溪之壩橋下，故其居名環(huán)溪草堂、環(huán)溪西屋，書齋名西溪書屋。著有《西溪書屋夜話錄》、《環(huán)溪草堂醫(yī)案》、《醫(yī)學(xué)芻言》等。王氏舅父高錦庭，為清代外科大家，明清外科三大派之“心得派”代表人物，王氏習(xí)醫(yī)先以瘍科行，盡傳舅氏之學(xué)。及錦庭歿后，王氏漸浸及內(nèi)科，求治者日眾，名聞江浙?！巴跏险撫t(yī)，貴在獨創(chuàng)”[1]，即如其論診治死證醫(yī)案，也獨具特色，其中有果死而不治者，有似死而得不死者，值得師法借鑒。

1 肺絕者死案

曾有一病人，年約十三四，其母呼之出外廂診視，其面色青黃而無和悅之氣，目向下視，亦不轉(zhuǎn)瞬，其脈小，身無熱，問其疾苦不答。其母代言曰：咳嗽十余日矣。余處以平常治嗽套方一劑，明日即死。余聞之駭然，自咎識淺術(shù)疏。后又遇一船家，年約四十，面色雖不青，然神呆目睛不轉(zhuǎn)，脈亦小，病咳嗽氣急，問其疾不答，余即回卻，后兩日果死矣。此屬肺絕證，經(jīng)曰：“肺絕之脈，如風(fēng)吹毛”，蓋言其細也。前二證神氣已離，其死必矣。

按：咳嗽之證，可大可小，故方耕霞在《王旭高醫(yī)案·咳嗽》中說：“咳嗽一證，最為難治”[2]。面色青黃而無和悅之氣，青色主肝木，是肺金虛絕，金虛木侮之象。目睛不轉(zhuǎn)、問疾不答，是神氣已經(jīng)離絕。二證其脈俱小，王氏認(rèn)為正如《內(nèi)經(jīng)·平人氣象論篇》所說“死肺脈來，如物之浮，如風(fēng)吹毛，曰肺死”，故其死必矣。王氏肺絕之脈證，與吳瑭溫病五絕證之“肺之化源絕者死”的脈證“汗涌、鼻煽、脈散”有所不同，可作為臨床互參。

2 膽絕者死案

又見一女子，年十八九，四月間患時證，與其母同日得病，至七日同時戰(zhàn)汗，其母戰(zhàn)陷發(fā)厥而死，女正得汗未收，聞母死驚起，號淘痛哭，極力勸慰方止，自此如醉如呆，兀坐不語。邀余診治，脈極弦而銳，目睛環(huán)轉(zhuǎn)不定，此為膽絕之候也。因驚傷膽，神魂失守，不可為也。果至晚發(fā)狂而死。經(jīng)云：“少陽終者，目睘絕系，絕系者，一日半死?！庇衷唬骸暗蒙裾卟?，失神者亡”。又曰：“狂言者失志，失志者死。”

按：溫病時證，戰(zhàn)汗是其轉(zhuǎn)機，戰(zhàn)后有“脈靜身涼，煩渴頓除”(吳又可《溫疫論》)的佳兆；也有“其脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出”(葉天士《溫?zé)嵴摗?，的兇兆。其母戰(zhàn)陷發(fā)厥是為兇兆，故死。其女正汗未收之際，聞母死得驚，因驚傷膽，故如醉如呆，兀坐不語，為失神，“失神者亡”。脈極弦而銳，目睛環(huán)轉(zhuǎn)不定，此為膽絕之候，必死之證也，故王旭高引經(jīng)言曰“少陽終者，目睘絕系，絕系者，一日半死”，《古今圖書集成醫(yī)部全錄·素問》引張志聰注曰：“手足少陽之脈，皆至目銳眥，終則牽引于目，故目如驚而邪視也。少陽屬腎，腎藏志，系絕則志先絕，故一日半死也”。至晚果發(fā)狂而死，此又正合經(jīng)言“狂言者失志，失志者死”。

3 臟結(jié)者死案

臟結(jié)為死證，仲圣戒不可攻。余曾治二人，皆不治而死。其一素有肝氣，其一素有癖塊，皆卒然腹中硬滿大痛，得食則嘔，二便不行，腹中硬塊或豎或橫者數(shù)條。初用深師七氣湯，如吳萸、官桂、木香、厚樸、烏藥等，送下備急丸五粒，不得利。又轉(zhuǎn)用許學(xué)士溫脾湯，亦不得利。他醫(yī)進仲景黃連湯加肉桂，痛嘔亦不止。一人四日死，一人三日死，竟一無辦法。

按：仲景《傷寒論》中說“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死”，又說：“臟結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也”。二人皆卒然腹中硬滿大痛，得食則嘔，二便不行，腹中硬塊或豎或橫者數(shù)條，正屬仲景之臟結(jié)證，而其治無論初用深師七氣湯，還是轉(zhuǎn)用許叔微溫脾湯，仍屬攻法，故結(jié)果都是二便不得利。他醫(yī)進仲景黃連湯加肉桂，痛嘔亦不止而無功。最終一人四日死，一人三日死。王旭高自按云“每思陰邪盤踞，臟氣凝結(jié)，不通不出。若用通陽之屬，如附子、肉桂、干姜、半夏、茯苓、烏藥、澤瀉等味，送下來復(fù)丹通臟腑之陽，理三焦之氣，假我數(shù)年，再遇斯癥，得試此法，未識何如”（《西溪書屋夜話錄》），對臟結(jié)之證，提出了通陽散邪或可圖治的新思路。

4 多醫(yī)誤事者死案

一嫗?zāi)晡迨杏啵?dāng)冬月大便后，腹中微痛，胸悶滿，惡心，微惡寒，微發(fā)熱。初醫(yī)以為感寒，用疏通發(fā)散藥不效，延至旬外，邀余治之。診得脈左沉小，右脈浮而無力，此中氣虛而感寒也。當(dāng)用六君子湯，加炮姜、木香、蘇葉汁，意議已定，方亦寫出。適某醫(yī)來，與之商訂，將方請正，醫(yī)曰：“今病已十余日不大便，且胸腹?jié)M悶，暫緩參、術(shù)、炮姜，易入枳殼、栝蔞，稍磨紫金錠，香開氣分，治其痛滿?！辈≌哒畲蟊悴煌?，未敢進食，主翁亦畏投補劑，恐滋脹滿，遂聽某醫(yī)之言。余亦未便與之爭論。詎知藥下即大解，初尚稀溏，后即稀水，泄瀉不休，肢冷不溫。明日，某醫(yī)始議參、術(shù)、炮姜，急煎已不納矣，是晚遂斃。此役也，深悔余無主見，假如當(dāng)時力爭，猶可挽救，計不出此，坐令致斃，余深痛悔。

按：惡寒發(fā)熱并見，故初有醫(yī)以為感受風(fēng)寒，然投疏風(fēng)發(fā)散藥不效，迨十余日后，王氏診治，脈左沉小，右脈浮而無力，斷為中氣虛而感寒，當(dāng)用六君子湯加炮姜、木香、蘇葉汁。而病家又適請某醫(yī)來，該醫(yī)以十余日不大便，伴胸腹?jié)M悶之情狀，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)緩用補法，加用消磨攻積之藥，此正合病家急于解除脹滿之苦的心理，故未采用王氏參術(shù)炮姜補益之法。而藥后泄瀉不休，已虛之元氣更隨隨大便而脫，此時再用參術(shù)炮姜，已是不及，竟致于斃。王氏事后痛悔未能堅持主見，故其自按云：“竅憂世俗，一患重證，必多延醫(yī)，眾因病重，不肯負(fù)責(zé)，互相推諉，致誤事多矣，慨夫！”[3]

5 似死而得不死案

昔見一中年婦人，病脘脅痛，皆以為肝氣，服藥不效。飲食泛嘔而不納，十余日米粒不進，但飲茶數(shù)口而已，一日，呻吟不安，囑咐后事，眾皆以為必死。傾忽嘔稀水半桶，倦極不語者半日，醒后漸思食，以米湯少少飲之，不嘔，再與稀糊粥少許頻頻飲下，亦不嘔，從此調(diào)理月余，居然平復(fù)。今歲見一老嫗?zāi)暧馄呤?，亦病脘痛，舌苔微白，諸藥不效，后竟不服藥，米粒不進共十八日，惟瞑目待斃而已。詎知忽然瀉出稀水黃糞甚多，從此漸思谷食，未幾即復(fù)，今已談笑自若矣。

按： 二人皆有脘痛，十多數(shù)日米粒不進，諸藥不效，眾皆以為必死。然正氣未脫，故不致于必死，反而出現(xiàn)自身排病反應(yīng)，或忽嘔稀水半桶，或瀉出稀水黃糞甚多，從此漸思飲食，慢慢調(diào)理，居然平復(fù)。王旭高曰：“是證之得不死者，雖然粒食不進，但神氣全無死象，如痛定時言語清楚，其正氣尚未脫離，是以不致于死，得能平復(fù)。須知脘腹痛證，若大痛不休者，必死且速，若時作時止者，未必便死，亦臨證之要訣。”[4]

綜上所述，王旭高診治死證的經(jīng)驗，與《內(nèi)經(jīng)》頗有淵源，其對危重證的預(yù)后判斷，對正氣、誤治的重視，即使在現(xiàn)在的臨床，仍有重要指導(dǎo)意義。當(dāng)然隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，在王旭高時代的“死證”，目前有很多已成為可挽救的疾病。

[1] 王旭高.王旭高醫(yī)學(xué)遺書六種[M].北京：學(xué)苑出版社，1996.3.

[2] 王旭高,方耕霞參訂.王旭高醫(yī)案[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010.235.

[3] 王旭高.王旭高臨證醫(yī)書合編[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009.8.

[4] 王旭高.王旭高醫(yī)學(xué)遺書六種[M].北京：學(xué)苑出版社，1996.117.