魏惠燕，胡宏鴦，邱 瑾，李愛妮，葉志弘

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016）

腸瘺是腹部外科常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是腸管與其他空腔臟器、體腔或體腔外有異常通道，腸內(nèi)容物循此進(jìn)入其他臟器、體腔或體外，引起感染、體液喪失、器官功能受損及營養(yǎng)不良等改變［1］。保持引流通暢是治療腸瘺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［2］。瘺口處理常用紗布換藥、腹腔引流管接引流袋、直接使用造口袋粘貼瘺口等方式，但是引流管口周圍常有較多腸瘺液滲出，導(dǎo)致局部皮膚紅腫、糜爛及壞死。2011年5月，本院普外科收治1例卵巢癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移合并腸瘺患者，采用現(xiàn)代傷口濕性愈合理念［3］、負(fù)壓吸引技術(shù)及造口袋粘貼相結(jié)合為患者提供瘺口護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，女，78歲。因右髂骨持續(xù)疼痛5月、右髂骨皮膚破損3d在本院就診?；颊?8年前因卵巢癌行卵巢切除＋子宮全切術(shù)，術(shù)后卵巢癌多次復(fù)發(fā)，先后行轉(zhuǎn)移灶姑息性切除及腸黏連松解＋部分結(jié)腸小腸切除＋橫結(jié)腸回腸端端吻合術(shù)共7次。5個月前出現(xiàn)右髂部疼痛，呈持續(xù)性緩慢加重；3d前出現(xiàn)右髂部皮膚2處破潰，大量黃色糞水樣物自破口處流出，無發(fā)熱，無腹痛等不適。擬診卵巢癌術(shù)后轉(zhuǎn)移、腸瘺，于2011年5月25日入院。入院時檢查：意識清，精神軟弱，消瘦，體重指數(shù)（BMI）為20.2kg／m2，全身凹陷性水腫；腹略膨隆，可見6條陳舊性手術(shù)瘢痕，分別為臍左縱行長約15cm、臍右縱行長約15cm、右季肋下L型長約20cm、右上腹外側(cè)長約10cm、右中腹外側(cè)長約8cm、右下腹外側(cè)長約6cm；右髂骨處2處皮膚破潰相通，大小約3cm×2cm，深不可及，6點鐘方向可觸及骨面，骨面毛糙，瘺口周圍10cm范圍有陳舊性手術(shù)瘢痕，凹凸不平，瘺口直接開口于皮膚，有大量糞水性腸液外漏，周圍皮膚50cm×30cm范圍出現(xiàn)糞水刺激性皮炎，表現(xiàn)為紅腫、糜爛破潰，大量清液滲出，觸痛較明顯。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)12.5×109／L、血紅蛋白8.4g／dl、血小板計數(shù)475×109／L，中性粒細(xì)胞87%，白蛋白27.6g／L，提示感染、貧血、低蛋白血癥。瘺口持續(xù)性疼痛，數(shù)字評定法（numeric rating scale，NRS）評分［4］4～5分，影響睡眠，尤以翻身及清潔皮損處時疼痛加劇，NRS評分可達(dá)6～7分。予定期監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)變化和消炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等對癥支持處理，采用現(xiàn)代傷口濕性愈合理念、負(fù)壓吸引技術(shù)及造口袋粘貼相結(jié)合進(jìn)行瘺口護(hù)理，患者全身情況及瘺口周圍皮膚逐漸好轉(zhuǎn)，1.5月后轉(zhuǎn)至離居所較近的醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 瘺口護(hù)理

2.1.1 材料準(zhǔn)備 造口袋1只，造口護(hù)膚粉1瓶，薄型水膠體2張，3M無痛保護(hù)膜1瓶，3M透明薄膜貼1張，負(fù)壓吸引裝置1套，14號吸痰管2根。

2.1.2 處置程序 協(xié)助患者左側(cè)臥位，瘺口處于高位，用50ml注射器抽取等滲鹽水，距瘺口3～5cm沖洗瘺口及瘺口周圍皮損，紗布拍干創(chuàng)面，造口護(hù)膚粉拍灑皮損處，距離皮膚15cm噴灑3M無痛保護(hù)膜，再將2張薄型水膠體敷料根據(jù)皮損范圍剪裁合適大小，撕掉背襯后貼在瘺口周圍，要求大于皮損范圍1～2cm；造口袋開口半徑剪至大于瘺口開口3cm，撕掉背襯以瘺口中點為圓心外貼；1根吸引管頭端用紗布保護(hù)，通過造口袋底盤固定，開口位于瘺口低位處，另1根吸引管從造口袋底端開口放入，直至造口袋最上端，造口袋內(nèi)的吸引管從下至上剪側(cè)孔，將3M透明薄膜貼對半裁剪，以對貼方式將造口袋底端開口和吸引管包裹在內(nèi)，2根吸引管接負(fù)壓吸引管，由小到大調(diào)節(jié)負(fù)壓，一般調(diào)節(jié)在50～100mmHg即可，持續(xù)低壓吸引，既能起到持續(xù)引流作用，又可避免負(fù)壓太大引起患者不適。本病例初始由于瘺口周圍皮膚糜爛未修復(fù)，滲出量多，需每天更換敷料及造口袋1次，1周后，隨著瘺口周圍皮膚逐漸修復(fù)、皮損滲出液減少，更換間隔時間延長至2～3d，甚至最長可5 d更換1次，同時由于新生表皮脆薄，在更換過程中注意保護(hù)瘺口周圍皮膚再次損傷，除去舊造口袋時，一手按住皮膚、一手盡可能壓低角度，以接近水平的方向揭除舊造口袋。由于腸瘺滲出液的有效收集，解除了腸液對周圍皮膚的刺激，加之造口護(hù)膚粉的修復(fù)作用和3M無痛保護(hù)膜的緩沖、隔絕作用，促進(jìn)了皮炎愈合，2周后瘺口周圍皮膚完全愈合。

2.1.3 引流護(hù)理 密切觀察引流液的量、性狀，如果引流液呈血性且量＞200ml／h，或血性液逐漸增多時，及時向醫(yī)生報告；每班統(tǒng)計引流液量，及時向醫(yī)生報告，為患者補(bǔ)液提供依據(jù)；觀察負(fù)壓引流是否有效，記錄中心負(fù)壓大小、連接可靠性、造口袋粘貼情況及患者主訴［5］。引流液量達(dá)負(fù)壓瓶的1／2時及時傾倒。

2.1.4 體位和活動要求 由于瘺口局部需要持續(xù)負(fù)壓吸引，囑患者臥床時以左側(cè)臥位或平睡為主，右側(cè)臥位時注意防止瘺口和吸引管受壓，下床活動范圍以不牽拉吸引管為限，改變體位時注意防止?fàn)坷?，改變體位后及時檢查吸引是否有效。由于患者的配合，腸瘺滲出液得到有效收集，瘺口周圍皮炎逐漸好轉(zhuǎn)，翻身和活動時疼痛也隨之減輕。

2.2 心理護(hù)理 由于長期患病和多次手術(shù)創(chuàng)傷，患者出現(xiàn)悲觀、恐懼、焦慮情緒，加之腸瘺滲出液的刺激帶來不適和長期失眠，患者情緒更加低落。護(hù)士向患者耐心解釋病情，講解當(dāng)前治療的目的、方法和結(jié)果，給予心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒，促進(jìn)患者對治療的配合。

2.3 疼痛護(hù)理 采用NRS評估疼痛，遵醫(yī)囑使用芬太尼透皮貼劑貼胸前區(qū)，以緩解全身疼痛癥狀，每72h更換1次。使用芬太尼透皮貼劑1周后，本病例主訴無持續(xù)性疼痛，夜間能安睡，觸及瘺口NRS評分1～2分。

2.4 營養(yǎng)支持及抗炎治療 癌性腹水的蛋白質(zhì)含量高，大量引流腹水后，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失甚多，而癌性腹水的患者，血漿白蛋白和電解質(zhì)大多偏低［3］。本病例為卵巢癌晚期，腫瘤在腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移并伴腹水，且腸瘺瘺口處每天大量液體外漏，更導(dǎo)致了營養(yǎng)不良。定期監(jiān)測實驗室指標(biāo)，評估患者營養(yǎng)狀況；遵醫(yī)囑予禁食，每天輸注20%白蛋白100ml及全胃腸外營養(yǎng)1200Kcal，同時輸入0.9%氯化鈉以補(bǔ)充血容量；根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，按醫(yī)囑靜脈抗炎治療。經(jīng)過營養(yǎng)支持及積極抗炎治療，本病例全身狀況明顯改善，BMI上升至21.8kg／m2；實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)4.6×109／L，血紅蛋白9.2g／dl，血小板計數(shù)119×109／L，中性粒細(xì)胞67.2%，白蛋白33.6g／L，電解質(zhì)檢測在正常參考值。

3 小 結(jié)

采用現(xiàn)代傷口濕性愈合理念、負(fù)壓吸引技術(shù)及造口袋粘貼相結(jié)合的傷口造口聯(lián)合處置技術(shù)進(jìn)行腸瘺瘺口護(hù)理，臨床觀察效果較好。用造口護(hù)膚粉和3M無痛保護(hù)膜替代了紗布、中單，既可吸收創(chuàng)面的滲出，又保持了創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；在使用造口袋前用薄型水膠體作為保護(hù)層，可在粘貼條件不理想的情況下保證造口袋的有效使用；將2根吸引管分別置于底盤最底端和瘺口低位處持續(xù)低壓吸引，在收集滲出液的同時能正確記錄滲出液的量，為患者補(bǔ)液、營養(yǎng)提供數(shù)據(jù)，還可預(yù)防逆行感染，解除滲出液對皮膚的刺激。對患者做好瘺口護(hù)理的同時，給予心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、營養(yǎng)支持及抗炎治療，減輕了患者痛苦，提高了生活質(zhì)量。

［1］孫備.階段性營養(yǎng)支持在治療重癥急性腹膜炎中的作用［J］.中國普通外科雜志，2004，13（6）：408－409.

［2］阮瑞霞，喬麗娜，寇雅莉，等.11例腸外瘺患者的瘺口護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（11）：986.

［3］Winter G D.Formation of the scab and the rate of epithelialisation of superfieial wounds in the skin of the domestic pig［J］.J Wound Care，1995，4（8）：366－367.

［4］李漓，劉雪琴.選擇適合患者的疼痛強(qiáng)度評估工具［J］.實用護(hù)理雜志，2003，9（6）：50－51.

［5］繆愛梅，林碎釵，潘夏蓁，等.負(fù)壓封閉引流治療下肢潰瘍的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（2）：140－141.