汪曉嵐，章 力

（杭州市下城區(qū)長(zhǎng)慶潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310003）

2型糖尿病是一種終身性疾病，目前尚缺乏根治方法，以居家治療、自我管理為主，治療目標(biāo)是消除癥狀、控制血糖、維持正常生活及工作所需的體力、預(yù)防并發(fā)癥［1］，因此患者遵醫(yī)行為直接影響疾病變化。2型糖尿病患者易發(fā)生血脂代謝紊亂，增加患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的危險(xiǎn)性［2］。社區(qū)隨訪是醫(yī)護(hù)人員對(duì)社區(qū)內(nèi)慢性病患者進(jìn)行上門(mén)或其他方式的跟蹤調(diào)查和指導(dǎo)，引導(dǎo)患者建立和保持良好飲食、生活和行為習(xí)慣，以延緩疾病的進(jìn)展。為提高2型糖尿病患者的遵醫(yī)行為，有效控制血脂水平，2011年6月至12月，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)80例2型糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)隨訪管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；超重和／或肥胖，體重指數(shù)≥24kg／m2；空腹血清膽固醇（TC）≥4.14mmol／L，和（或）甘油三酯（TG）≥1.70mmol／L，和（或）低密度脂蛋白（LDL－C）≥2.59mmol／L，和（或）高密度脂蛋白（HDL－C）≤1.04mmol／L；無(wú)嚴(yán)重心、腦、肺疾病或精神??；本社區(qū)常住人口，愿意接受社區(qū)隨訪管理。選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，男32例，女48例；年齡35～72歲，平均（67.36±8.23）歲；文化程度：文盲6例，小學(xué)19例，中學(xué)36例，大專(zhuān)及以上19例。

1.2 社區(qū)隨訪管理

1.2.1 建立健康檔案 對(duì)80例2型糖尿病伴血脂異常患者建立個(gè)人健康檔案，內(nèi)容包括患者基本信息、合并的慢性疾病、服藥情況、糖尿病慢性并發(fā)癥等，將信息錄入電腦，并隨時(shí)更新患者病情變化。

1.2.2 隨訪指導(dǎo)內(nèi)容

1.2.2.1 減輕體重 要求患者將體重指數(shù)控制在18～24kg／m2。

1.2.2.2 控制飲食 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，進(jìn)食低脂、低糖、富含維生素及纖維素的飲食，根據(jù)理想體重計(jì)算每日總熱量，每日分配標(biāo)準(zhǔn)為早餐1／5、中餐2／5、晚餐2／5，每日攝入鈉鹽＜6g，可食用含糖低的水果。

1.2.2.3 適量運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)能改善脂肪及糖代謝，改善血液高凝狀態(tài)，增加胰島素敏感性，從而改善血脂紊亂和降低血糖。運(yùn)動(dòng)前的篩查至關(guān)重要，運(yùn)動(dòng)前要對(duì)患者進(jìn)行威脅因素的系統(tǒng)評(píng)估，檢查神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、足等，35歲以上患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈疾病篩查，嚴(yán)格根據(jù)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)證［4］制定適合患者的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳，以不發(fā)生身體不適為原則。

1.2.2.4 戒煙限酒 鼓勵(lì)抽煙、喝酒的患者盡量戒煙酒。

1.2.2.5 保持心理平衡 糖尿病病程長(zhǎng)，有的患者雖然懂得遵醫(yī)的重要性，但遵醫(yī)的意志力較薄弱，知行未合一，難以堅(jiān)持［5］；有的患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，情緒低落。醫(yī)務(wù)人員隨訪時(shí)與患者溝通，關(guān)心尊重患者，解釋病情，強(qiáng)調(diào)治療的重要性，并調(diào)動(dòng)家屬幫助支持，減輕患者的悲觀情緒。

1.2.2.6 安全用藥 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服降糖藥及調(diào)血脂藥，讓患者了解藥物的作用和副作用、服用方法，定期復(fù)查血脂、血糖及肝、腎功能。

1.2.3 隨訪方式和時(shí)間 社區(qū)護(hù)士每月1次上門(mén)進(jìn)行健康教育，制定個(gè)性化處方（以上述隨訪內(nèi)容為主，并針對(duì)患者情況制定），并督促其實(shí)施。定期（1年4次）舉辦知識(shí)講座或?qū)＜伊x診，由糖尿病護(hù)理專(zhuān)家或醫(yī)生授課、義診，每月舉辦糖尿病之家活動(dòng)，醫(yī)護(hù)患之間相互交流，并播放影像宣教資料，促使患者自覺(jué)采取有利于健康的行為。

1.3 效果評(píng)價(jià) 比較社區(qū)隨訪管理前及管理后6月時(shí)患者的遵醫(yī)行為和血脂水平。

1.3.1 2型糖尿病患者遵醫(yī)行為 自行設(shè)計(jì)遵醫(yī)行為問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容見(jiàn)表1，分遵醫(yī)和不遵醫(yī)2個(gè)答案。發(fā)放調(diào)查表160份，收回有效調(diào)查表160份，有效回收率100%。

1.3.2 評(píng)價(jià)血脂指標(biāo) 在管理前后監(jiān)測(cè)TC、TG、LDL－C、HDL－C，其中TC、LDL－C水平升高是冠心病最重要的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 80例2型糖尿病患者社區(qū)隨訪管理前及管理后的遵醫(yī)情況 見(jiàn)表1。

表1 2型糖尿病患者社區(qū)隨訪管理前后遵醫(yī)情況

2.2 80例2型糖尿病患者社區(qū)隨訪管理前及管理后的血脂水平比較 見(jiàn)表2。

表2 2型糖尿病患者社區(qū)隨訪管理前后血脂水平比較

3 討 論

3.1 2型糖尿病患者出現(xiàn)血脂異常的原因 糖尿病患者尤其血糖控制不良者易出現(xiàn)高脂蛋白血癥，因?yàn)橐葝u素可促進(jìn)脂肪的合成與存儲(chǔ)，減少脂肪的分解，當(dāng)胰島素不足時(shí)，糖的利用受阻，脂肪分解增強(qiáng)，產(chǎn)生大量脂肪酸，可引起酮血癥和酸中毒［6］。

3.2 社區(qū)隨訪管理能改善2型糖尿病患者的遵醫(yī)行為及血脂水平 糖尿病伴血脂紊亂需終身治療，但由于部分患者對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)不足，以為只要運(yùn)動(dòng)就可以不服藥，空腹血糖正常血糖就正常，無(wú)需服藥；中青年患者由于工作等原因，飲食、運(yùn)動(dòng)、作息無(wú)規(guī)律；經(jīng)濟(jì)原因會(huì)使患者減少就醫(yī)用藥，而這些原因均造成患者未嚴(yán)格遵醫(yī)。表1顯示，僅10例患者能遵醫(yī)囑服降糖藥及調(diào)血脂藥，控制飲食、適量運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查患者均在30%以下，其結(jié)果是血脂不能維持在正常參考值。通過(guò)社區(qū)隨訪管理，護(hù)士定期上門(mén)隨訪，可及時(shí)了解患者遵醫(yī)情況及血脂檢查結(jié)果，及時(shí)向患者提出治療及處理建議；通過(guò)健康講座、糖尿病之家活動(dòng)，進(jìn)一步提高了患者的依從性，有效提高了遵醫(yī)行為，進(jìn)而有效控制血糖及血脂水平。表1顯示，隨訪管理后遵醫(yī)例數(shù)較隨訪管理前明顯增加；表2顯示，隨訪管理后患者血脂水平均在正常參考值。

3.3 社區(qū)隨訪管理建議 患者對(duì)隨訪管理有良好的感覺(jué)才會(huì)提高依從性，因此社區(qū)隨訪管理過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以人為本，語(yǔ)言通俗易懂，探索適合患者個(gè)性化的管理方法；社區(qū)隨訪管理是長(zhǎng)期的服務(wù)，要有計(jì)劃及目標(biāo)，不可隨意中斷，要及時(shí)聽(tīng)取患者反饋意見(jiàn)并改進(jìn)，使管理有連續(xù)性，提高隨訪管理效果。

［1］謝佩月，鮑文卿.PDCA循環(huán)用于社區(qū)糖尿病患者家庭干預(yù)的探討［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（3）：225－226.

［2］李瑞杰，王亞娟，鄭曉敏.糖尿病與冠心病：循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2006，41（11）：12－14.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：15－16.

［4］吳麗琴，陳育群，姚水洪.糖尿病管理中心在院外糖尿病患者管理中的作用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（2）：145.

［5］西格爾.運(yùn)動(dòng)與2型糖尿?。跩］.糖尿病天地·臨床刊，2008，2（11）：499－501.

［6］夏強(qiáng).醫(yī)學(xué)生理學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2003：283.