馮國芳，周 紅，周 臨

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

胎頭位置異常是引起難產(chǎn)的首要原因，枕后位和枕橫位是頭位分娩中最常見的異常胎位［1］。近年來，枕后位的發(fā)生率有上升趨勢(shì)，國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率9.6%，與國外報(bào)道的10%發(fā)生率相近［2］。產(chǎn)婦在分娩過程中可因各種原因影響產(chǎn)程的進(jìn)展，從而阻礙胎先露的正常下降，使其發(fā)展為持續(xù)性枕橫位或枕后位，導(dǎo)致產(chǎn)程延長、胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，需要手術(shù)助產(chǎn)結(jié)束分娩，這不僅增加了產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血的機(jī)會(huì)，同時(shí)也增加了產(chǎn)婦的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010年7月至12月，本院婦產(chǎn)科對(duì)62例臨產(chǎn)的健康初產(chǎn)婦在分娩過程中指導(dǎo)應(yīng)用手－膝俯臥位，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組122例，年齡22～34歲，平均年齡（28.48±2.74）歲；孕36～42周，平均（39.19±1.58）周；入院時(shí)B超檢查顯示枕左前位63例、枕右前位59例；羊水指數(shù)6～11cm；胎兒雙頂徑為8.9～9.6cm；胎兒估計(jì)體重2 870～3 720g，平均（3 348.87±309.62）g。按隨機(jī)數(shù)字表將122例分為觀察組62例和對(duì)照組60例，兩組產(chǎn)婦均知情同意，都有經(jīng)陰道分娩的愿望和信心，其一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 臨產(chǎn)時(shí)體位指導(dǎo)

1.2.1 觀察組 在第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程初指導(dǎo)產(chǎn)婦行手－膝俯臥位，讓產(chǎn)婦跪于床上或軟墊上，前傾俯臥，用手掌或拳頭支撐（如果產(chǎn)婦有腕管綜合征，用拳頭支撐），持續(xù)30 min，休息5min（可采用半臥位），循環(huán)直至第二產(chǎn)程陰道口見胎頭撥露時(shí)，協(xié)助產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至半臥位準(zhǔn)備接生。為增加舒適度，手－膝俯臥位時(shí)產(chǎn)婦可佩帶護(hù)膝，同時(shí)用數(shù)個(gè)枕頭、分娩球支撐其上身和頭部［3，4］，同時(shí)助產(chǎn)士床邊指導(dǎo)。

1.2.2 對(duì)照組 產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)展過程中采用平臥位，助產(chǎn)士不予特殊指導(dǎo)。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展和分娩結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，率的比較采用x2檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦娩出胎位、分娩方式、第一和第二產(chǎn)程時(shí)間、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率比較見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦娩出胎位、分娩方式、第一和第二產(chǎn)程時(shí)間、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率

3 討 論

3.1 正常分娩時(shí)胎頭下降機(jī)轉(zhuǎn) 產(chǎn)婦在分娩過程中，靠子宮的收縮力，胎先露會(huì)隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以枕左前位為例，包括銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，最終以最小的徑線通過產(chǎn)道使胎兒娩出。但是胎頭在下降過程中，也可因多種原因造成第一產(chǎn)程末骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，成為持續(xù)性枕后位、枕橫位，或因胎頭俯屈不良，胎頭呈不同程度的仰伸，成為面先露、額先露、頂先露等，導(dǎo)致難產(chǎn)。

3.2 手－膝俯臥位能預(yù)防胎方位異常 胎兒在宮腔內(nèi)是可以相對(duì)活動(dòng)的機(jī)體，胎兒的靜止和活動(dòng)是由胎動(dòng)、母體運(yùn)動(dòng)、羊水浮力、胎兒本身重力等多個(gè)因素綜合作用的結(jié)果。胎兒重心在其脊柱一側(cè)，枕后位時(shí)胎兒脊柱重心靠近母體脊柱，而產(chǎn)婦長時(shí)間平臥位時(shí)，由于受重力影響，相當(dāng)一部分枕后位的胎兒不能夠自行轉(zhuǎn)至枕前位，發(fā)展為持續(xù)性枕后位。若此時(shí)產(chǎn)婦取手－膝俯臥位，可以使胎體在羊水浮力和胎兒重力相互作用下將脊柱自母體側(cè)后方向母體腹壁前方轉(zhuǎn)動(dòng)，使?jié)撛诘恼砗笪缓驼頇M位轉(zhuǎn)成枕前位，以利于經(jīng)陰道分娩，避免了徒手經(jīng)陰道旋轉(zhuǎn)胎頭對(duì)胎兒頭部造成強(qiáng)烈刺激和增加逆行感染機(jī)會(huì)的可能，同時(shí)提高陰道分娩率，大大降低了產(chǎn)鉗助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率。在宮口近開全時(shí)，手－膝俯臥位與常規(guī)平臥或半臥位相比，可減輕胎頭對(duì)宮頸的壓迫，防止宮頸水腫發(fā)生，有利于宮頸前唇的消退，利于產(chǎn)程進(jìn)展，同時(shí)手－膝俯臥位還可防止子宮壓迫腹主動(dòng)脈，防止臍帶受壓，對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫也有很好的預(yù)防作用。表1顯示，觀察組經(jīng)陰道順產(chǎn)率高于對(duì)照組，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率低于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組娩出胎位枕前位高于對(duì)照組，枕后位、枕橫位低于對(duì)照組；對(duì)照組胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率為11.7%，而觀察組無1例發(fā)生。

3.3 實(shí)施手－膝俯臥位的注意點(diǎn) 手－膝俯臥位相對(duì)比較費(fèi)力，因此助產(chǎn)士要不斷鼓勵(lì)產(chǎn)婦，告之其采用該體位的目的和重要性，取得其理解和認(rèn)同；該體位所使用的枕頭要求質(zhì)軟而富有彈性，不易下陷，以增加產(chǎn)婦舒適度；行胎心監(jiān)護(hù)時(shí)，可選用厚層大毛巾放在探頭與監(jiān)護(hù)帶之間，防止探頭滑脫；如果條件允許，可實(shí)行溫馨產(chǎn)房分娩管理模式［5］，對(duì)于促進(jìn)自然分娩、減少剖宮產(chǎn)率、提高產(chǎn)婦滿意度的效果更加明顯，真正把優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落到實(shí)處。

［1］楊玲.持續(xù)性枕橫位與枕后位122例臨床分析［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（7）：712－713.

［2］國海紅，劉雁冰.徒手旋轉(zhuǎn)胎頭在持續(xù)性枕后位中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（6）：38－39.

［3］Penny Simkin，Ruth Ancheta，Jilly Rosser.The Labor Progress Handbook Early Znterventions to Prevent and Treat Dystocia［M］.Bodmin：Blackwell Science Ltd，2000：138－139.

［4］張瑩，林岸蕓，路妍妍，等.活躍期產(chǎn)婦應(yīng)用分娩球糾正枕后位的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（8A）：47－49.

［5］姜建華.溫馨產(chǎn)房分娩管理模式實(shí)施的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（10）：871－872.