張池明,黃曉玲
(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)
艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immuno deficiency syndrome,AIDS),是由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的以人體免疫功能嚴(yán)重?fù)p害為臨床特征的高度傳染性疾病,病死率高[1]。HIV 職業(yè)暴露是指工作人員在工作中,被HIV 感染或被AIDS患者的血液、體液污染了破損皮膚、黏膜或其他銳器刺破皮膚,可能被HIV 感染[2]。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中接觸AIDS患者的職業(yè)暴露機(jī)會(huì)多,據(jù)統(tǒng)計(jì)HIV 職業(yè)暴露獲得感染的概率為0.3%~0.5%[3]。手術(shù)室是醫(yī)院高危區(qū)之一[4],作為開放性治療的特殊場(chǎng)所,加強(qiáng)HIV 職業(yè)暴露防護(hù)十分重要?,F(xiàn)將手術(shù)室HIV 職業(yè)暴露防護(hù)的研究進(jìn)展綜述如下,供同仁參考。
1.1 職業(yè)暴露途徑的控制
1.1.1 工作流程控制 AIDS患者的手術(shù)安排在特殊感染手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行,手術(shù)室門外掛HIV 隔離標(biāo)識(shí);擇期手術(shù)盡量安排在最后,急診手術(shù)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防實(shí)施并進(jìn)行嚴(yán)格的終末處理(物體表面消毒及工作人員的手衛(wèi)生)后再進(jìn)行下一臺(tái);房間內(nèi)外配備巡回護(hù)士,以減少拿取物品而增加人員進(jìn)出機(jī)會(huì),禁止無關(guān)人員進(jìn)入;手術(shù)間只允許放置必需的器具和物品,其他物品移出手術(shù)間,手術(shù)床先用2層膠單覆蓋,再用一次性床單覆蓋;認(rèn)真?zhèn)潺R手術(shù)物品,盡量使用一次性物品,以便手術(shù)后能及時(shí)焚燒;手術(shù)中的非一次性物品如電極踏板、踏腳凳、袖帶等用不透水塑料袋包裹;手術(shù)間門口放置浸濕2 000mg/L含氯消毒劑的布?jí)|。
1.1.2 術(shù)后手術(shù)間及物品的處理 HIV 是一種RNA(核糖核酸)逆轉(zhuǎn)錄病毒,對(duì)外界抵抗力較弱,甚至遠(yuǎn)不如乙型肝炎病毒(HBV)的抵抗力。HIV對(duì)熱很敏感,56℃30 min 可使HIV 在體外對(duì)人T 淋巴細(xì)胞失去感染性;對(duì)消毒劑和去污劑亦敏感,經(jīng)0.2%次氯酸鈉、0.1%漂白粉、0.1%戊二醛、30%乙醇、5%來蘇爾液處理5 min 能滅活病毒,標(biāo)本經(jīng)甲醛、丙酮固定,可使標(biāo)本中的HIV 滅活[2];HIV 對(duì)紫外線、γ 射線有較強(qiáng)抵抗力,但對(duì)干燥、陽光卻很敏感,在干燥的環(huán)境很快死去,3d就測(cè)不出病毒[5]。規(guī)范處置醫(yī)療廢棄物是防止二次職業(yè)暴露的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的終末處理,器械:臺(tái)上處理肉眼血跡后將所用器械放入器械臺(tái),無菌包布往上翻蓋住包好,再貼上隔離標(biāo)識(shí),作好與供應(yīng)室人員的交接;標(biāo)本:放入裝有10%福爾馬林的標(biāo)本袋,袋外貼隔離標(biāo)識(shí);一次性用品及敷料:放入垃圾袋后扎緊袋口送污物受理處(焚燒處理);布類:送指定的醫(yī)療洗衣公司統(tǒng)一處理;物體表面:督促輔助人員用1∶50施康消毒液擦洗,注意擦洗順序從污染較輕的表面到污染較重的表面,保留30min后再用清水擦拭;地面:術(shù)中有明顯污染時(shí)及時(shí)用1∶50施康消毒液擦拭,以免污染蔓延,術(shù)后用1∶50施康消毒液拖地,拖把及抹布一用一消毒。
1.2 患者因素的控制 衛(wèi)生部2004年制定的《醫(yī)護(hù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》規(guī)定,所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染的病原物質(zhì),醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí),必須采取隔離措施,阻斷疾病的傳播途徑。在術(shù)前執(zhí)行TIME-OUT 程序核對(duì)患者信息過程中,要關(guān)注患者術(shù)前檢查各項(xiàng)指標(biāo),對(duì)于HIV 陽性患者,做好患者分期和傳染性的評(píng)估。由于病毒感染的“窗口期”、“免疫靜默感染”、病毒標(biāo)識(shí)物篩查方法學(xué)的局限性等,目前無法做到“零假陰性率”,對(duì)此要有充分的認(rèn)識(shí)[6];涉及篩查試驗(yàn)可能有假陽性率,因此,應(yīng)嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作程序,按照《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》(2009年版)要求,對(duì)于初篩呈陽性反應(yīng)的樣品要用原有試劑和另外一種不同原理或不同廠家的篩查試劑重復(fù)檢測(cè),如果兩種試劑復(fù)測(cè)均呈陰性反應(yīng),則報(bào)告HIV 抗體陰性,結(jié)果呈陽性反應(yīng)或一陰一陽,需送當(dāng)?shù)卮_認(rèn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確認(rèn)[7]。
1.3 醫(yī)務(wù)人員本身因素的控制
1.3.1 認(rèn)知因素 目前手術(shù)室部分人員可能對(duì)HIV 職業(yè)暴露及感染原理認(rèn)識(shí)不清,對(duì)操作規(guī)程和技能不熟悉,或者缺乏足夠的重視,導(dǎo)致不必要暴露機(jī)會(huì),或暴露后處置不正規(guī)而引起病毒感染。還有些人員則對(duì)AIDS 盲目的恐懼,造成過度緊張、動(dòng)作失調(diào),反而造成針刺傷、消毒程序遺漏等意外事件,資料顯示,在大腦過度緊張階段操作失誤的發(fā)生率占10%,而大腦經(jīng)過松弛后的清晰階段,操作失誤的發(fā)生率在萬分之一以下[8]。因此,對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范教育已被多數(shù)國(guó)家公認(rèn)為減少職業(yè)暴露的主要措施[9]。
1.3.2 身體因素 研究認(rèn)為工作超負(fù)荷與銳器傷發(fā)生相關(guān)。手術(shù)室相對(duì)封閉,工作節(jié)奏快,連續(xù)數(shù)臺(tái)手術(shù)后必然導(dǎo)致體力下降,注意力難以集中,引起意外傷害的概率增加,銳器傷引起的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高[10];因身心疲勞使抵抗力下降,也是HIV 職業(yè)暴露后致感染的因素之一;手術(shù)室護(hù)士自身皮膚的完整性可減少經(jīng)皮膚、黏膜HIV暴露的風(fēng)險(xiǎn)。為此,管理者要合理使用護(hù)理人力資源,護(hù)士自身要重視體育鍛煉及心理調(diào)節(jié),促進(jìn)心身健康。
2.1 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程 術(shù)前洗手消毒提倡免刷式洗手法,常規(guī)外科消毒刷手法增加皮膚受損機(jī)會(huì),使皮膚出現(xiàn)干燥、皸裂甚至微小破損;在接觸患者前后、被污染后應(yīng)仔細(xì)洗手,每次摘下手套也要對(duì)手進(jìn)行徹底清洗;術(shù)中如果乳膠手套破裂,則很容易造成職業(yè)暴露的發(fā)生[11],且研究證實(shí),手套不能確保對(duì)病毒的防護(hù),試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)約l/3可以通過像HIV 和HBV 大小的顆粒[12],而雙層手套可使皮膚污染率降低5倍[13],因此,接觸患者的分泌物、排泄物、血液或組織黏膜時(shí)要戴雙層乳膠手套;在進(jìn)行容易發(fā)生血液、體液噴濺的治療及護(hù)理操作時(shí)要加穿一次性隔離衣,戴帽子、口罩及防護(hù)鏡,穿鞋套;器械護(hù)士合理布局手術(shù)臺(tái)面,盡量在手術(shù)者和手術(shù)護(hù)士之間預(yù)留一處“交接區(qū)”,便于傳遞和交接縫針、刀剪等銳器,術(shù)中用物規(guī)范,定位放置,銳利器械用彎盤做中介進(jìn)行傳遞,嚴(yán)禁經(jīng)手傳遞,可有效避免銳器傷造成的暴露[14]。
2.2 針刺傷的防護(hù) 據(jù)Aiken等[15]報(bào)道,護(hù)理人員每年針刺傷發(fā)生率為80%。Baggaley 等[16]統(tǒng)計(jì)了1985~2002年的文獻(xiàn),針刺傷和銳器傷后的感染率為0~2.38%,平均0.24%。表皮接觸被HIV 污染的血液后感染危險(xiǎn)性平均概率<0.1%,而暴露于較多血液和/或高病毒載量的血液時(shí)傳播危險(xiǎn)性可能>5%[17]。涉及含HIV 病毒污染的針刺傷,感染可能性大小與針頭特性、刺傷深度、針頭上有無可見的血液及血液量多少有關(guān),空心針頭較實(shí)心針頭感染的可能性大,刺傷越深、針頭上被污染的血液越多,感染的可能性就越大[18]。為此,建議使用堅(jiān)硬材料制作的銳器收集箱,箱上標(biāo)有明顯的生物危險(xiǎn)品警告標(biāo)識(shí),且可被焚毀處理,可有效防止針頭穿透或血液及體液滲漏,使針刺傷的發(fā)生率降低50%[19];在輸液過程中提倡使用正壓靜脈留置針,因?yàn)槭菬o針靜脈接頭,可減少靜脈輸液中針頭的使用頻率,使相關(guān)的針刺傷概率大大減少[20];在處理針頭時(shí)注意用過的針頭不要重新套入針頭帽,不要用手折斷或折彎針頭,不要從一次性注射器上取下針頭;資料表明[21],定期在職教育,嚴(yán)格執(zhí)行全面性的防護(hù)措施,可防止30%以上針刺傷的發(fā)生。
3.1 暴露程度評(píng)估 對(duì)暴露的評(píng)估主要從與暴露相關(guān)的體液類型、暴露路徑、暴露的嚴(yán)重性三方面進(jìn)行。暴露源明確為HIV 感染者,需記錄是否處于感染期(無癥狀、有癥狀)、CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、目前和之前的治療,以幫助選擇合適的暴露后預(yù)防(PEP)用藥方案,暴露源的資料不能及時(shí)獲得而又沒有明確指征,暴露者先進(jìn)行常規(guī)用藥,等得到資料后進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,如有新信息獲得,再評(píng)估應(yīng)在72h內(nèi)完成[22]。暴露者需當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行HIV 檢測(cè)以確定原來有無HIV 感染,并評(píng)估暴露者傷口深淺、器械所帶血量以及機(jī)體的免疫狀態(tài),包括妊娠、哺乳、肝腎疾病等,有利于預(yù)防用藥方案的選用。
3.2 局部處理 經(jīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),一次對(duì)HIV 感染的血液經(jīng)皮膚暴露后感染的平均危險(xiǎn)性為0.3%,經(jīng)黏膜暴露的感染危險(xiǎn)性為0.09%,完整皮膚的暴露或暴露于血液以外其他體液的感染危險(xiǎn)性目前尚未得到量化,估計(jì)比血液暴露的危險(xiǎn)性低[23]。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV 職業(yè)暴露后,應(yīng)立即采取以下局部處理措施:用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚,如有傷口,在傷口旁由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓,盡可能擠出損傷處的血液,再用肥皂液和流動(dòng)水沖洗,禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓,傷口沖洗后,受傷部位用消毒液如0.5%碘伏進(jìn)行消毒,并包扎傷口;暴露的黏膜,反復(fù)用等滲鹽水沖洗干凈[24]。完整的皮膚暴露以后用肥皂或洗手液清洗干凈即可,不建議反復(fù)搓揉以免損傷皮膚。
3.3 預(yù)防用藥 HIV 暴露的第1次預(yù)防用藥時(shí)間盡可能要早,最好在2~4h內(nèi)預(yù)防服藥。美國(guó)疾病控制中心(CDC)調(diào)查證明,HIV 職業(yè)暴露后24h內(nèi)服用抗HIV 藥可使感染危險(xiǎn)下降79%,晚于24h效果明顯下降,>72h服藥將失去預(yù)防作用[25]。如有疑問不能確定選用基礎(chǔ)預(yù)防程序還是強(qiáng)化用藥程序,也不應(yīng)耽誤,可立即進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防用藥,之后再作調(diào)整。如檢測(cè)結(jié)果顯示暴露源為抗HIV(-),已經(jīng)啟動(dòng)的預(yù)防用藥可以終止。藥物選擇一般推薦基本兩聯(lián)方案,齊多夫定(AZT)+拉米夫定(3TC),拉米夫定(3TC)+司他夫定(d4T),司他夫定(d4T)+地丹諾辛(ddI);當(dāng)出現(xiàn)危險(xiǎn)程度加大時(shí),用強(qiáng)化三聯(lián)方案,即在基本兩聯(lián)方案的基礎(chǔ)上加用蛋白酶抑制劑,如茚地那韋、奈非那韋、依非韋倫、硫酸阿巴卡韋中一種。暴露后預(yù)防用藥一般持續(xù)4周[2]。育齡婦女使用齊多夫定作為預(yù)防用藥期間應(yīng)避免妊娠。如出現(xiàn)主觀或客觀的毒副作用,應(yīng)在專家指導(dǎo)下減少劑量或更換藥物,并詳細(xì)記錄藥物毒副作用情況。
3.4 事故報(bào)告制度 醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷意外或黏膜接觸患者血液、體液等職業(yè)暴露后,馬上向有關(guān)部門報(bào)告,并及時(shí)向?qū)<易稍儷@得處理意見。記錄后續(xù)的處理措施,追蹤處理效果。相關(guān)部門在收集這些信息后,定期分析發(fā)生的原因,從而尋求有效的改進(jìn)措施,以減少醫(yī)護(hù)人員職業(yè)感染的危險(xiǎn)性。
3.5 對(duì)暴露者的后續(xù)追蹤處理 在職業(yè)暴露發(fā)生后以及處理的每個(gè)階段,要及時(shí)對(duì)暴露者提供咨詢、心理輔導(dǎo)與關(guān)懷。育齡婦女暫緩懷孕;孕婦要權(quán)衡利弊,決定是否終止妊娠;哺乳期停母乳喂養(yǎng);避免與他人有血液或感染性體液接觸或交換。除了暴露后立即抽血做抗體檢查外,在事件發(fā)生后第4周、8周、12周、6 個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行HIV 抗體檢測(cè),必要時(shí)12個(gè)月時(shí)再次HIV 抗體檢測(cè),以明確是否發(fā)生感染。
HIV 職業(yè)暴露對(duì)手術(shù)室人員可能造成的危害是不容忽視的,要采取積極的防護(hù)措施,通過常態(tài)教育使相關(guān)人員樹立正確防護(hù)意識(shí),嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)范,加強(qiáng)污染物管理,減少發(fā)生職業(yè)暴露的可能。如果意外發(fā)生職業(yè)暴露,立即進(jìn)行相應(yīng)處置措施,把危害降低到最低限度。
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