張玲芳，顧小紅，鮑惠紅

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）是治療終末期腎病患者一種有效的腎臟替代療法。隨著腹膜透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹膜透析患者人數(shù)不斷攀升，然而臨床研究表明，腹膜透析患者的生存質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率并未顯著提高［1］，究其原因慢性營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降和長(zhǎng)期存活率低的主要原因 之 一［2］。2010 年10 月 至2012 年6 月，本院腎內(nèi)科對(duì)34例腹膜透析并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例，男20例，女14例；年齡30～82歲，平均年齡59.1歲；慢性腎小球腎炎18例，動(dòng)脈硬化性腎病7例，糖尿病腎病6例，痛風(fēng)性腎病2例，狼瘡性腎病1例；行CAPD，透析時(shí)間（27.9±15.1）月；經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002（NRS 2002）評(píng)定［3］均存在營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2 評(píng)價(jià)方法 每月對(duì)患者的飲食狀況，包括食欲、飲食習(xí)慣及胃腸道癥狀等進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者記錄的飲食日記，計(jì)算患者每天攝入的蛋白質(zhì)及熱卡，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。測(cè)量營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)前后患者的身高、體重、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）及上臂周徑（AC），并算出體重指數(shù)（BMI），BMI＝體重（kg）／身高2（m2）。測(cè)定營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)前后血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb），計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)等效氮平衡率（nPNA）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)前后變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果 34例CAPD 患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)前后臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 34例CAPD患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)前后臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 34例CAPD患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)前后臨床指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng) 目 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)前 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)后 t值 P值TSF（mm） 8.2± 1.1 9.6± 1.2 -2.44 ＜0.05 AC（mm） 230.1±13.9 248.5±17.8 -1.97 ＜0.05 BMI（kg／m2） 20.0± 2.9 23.6± 3.1 -1.99 ＜0.05 ALB（g／L） 26.7± 1.9 30.1± 2.7 -2.15 ＜0.05 PA（g／L） 0.3± 0.1 0.4± 0.2 -3.19 ＜0.05 Hb（g／L） 80.3±11.3 89.1±15.3 -2.45 ＜0.05 nPNA（g／kg·d） 0.8± 0.2 0.9± 0.3 -2.10 ＜0.05

2 護(hù) 理

2.1 充分透析 充分透析是保證攝入足夠營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)，可有效清除患者體內(nèi)的尿毒癥毒素、減輕胃腸道癥狀、改善食欲、糾正酸中毒及抑制分解代謝，從而明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。向患者解釋透析不充分可導(dǎo)致各種并發(fā)癥，治療費(fèi)用往往高于正規(guī)透析的費(fèi)用；對(duì)于依從性差的患者，取得家屬的配合和支持。本組7例患者為了節(jié)省費(fèi)用，擅自減少透析劑量，致使透析不充分，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及家屬的反復(fù)勸說(shuō)，恢復(fù)了透析劑量，營(yíng)養(yǎng)不良得到改善。

2.2 心理護(hù)理 CAPD 患者由于病程長(zhǎng)、病情反復(fù)、費(fèi)用昂貴，面對(duì)終身的透析治療，患者大多出現(xiàn)悲觀、絕望心理，不思飲食［4］，護(hù)士及時(shí)、主動(dòng)與患者溝通，根據(jù)患者心理狀態(tài)采取針對(duì)性的心理護(hù)理。開(kāi)始腹膜透析時(shí)患者過(guò)于擔(dān)憂(yōu)透析效果及透析引起的并發(fā)癥，護(hù)士宣教腹膜透析的作用及優(yōu)點(diǎn)，鼓勵(lì)患者和其他患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療；對(duì)于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的患者，告知盡量為其節(jié)省費(fèi)用，減少不必要的檢查，發(fā)放每日費(fèi)用清單，讓患者明白每項(xiàng)收費(fèi)是合理的；對(duì)于年輕、不能適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換的患者，鼓勵(lì)家屬和親友給予家庭支持，告知患者腹膜透析目的并不是僅僅維持生命，腹膜透析可使患者更好的生活、回歸社會(huì)、提高生活質(zhì)量，條件允許可重返工作崗位；對(duì)于情緒不佳影響飲食依從性的患者，向患者講解營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致免疫功能下降、加重貧血、影響心肺功能等不良后果，使患者充分認(rèn)識(shí)合理飲食的重要性，改變飲食觀念及不良飲食習(xí)慣。本組12例因心理問(wèn)題影響食欲，經(jīng)心理疏導(dǎo)，食欲明顯改善。

2.3 促進(jìn)食欲 CAPD 患者由于體內(nèi)毒素的刺激及胃腸道癥狀，加上長(zhǎng)期低鹽飲食，導(dǎo)致食欲下降。根據(jù)患者飲食喜好制定既符合患者口味又滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)要求的食譜，經(jīng)常變換食物種類(lèi)以及烹調(diào)方法，指導(dǎo)患者使用醋、糖、蔥、姜、蒜等調(diào)味品以促進(jìn)食欲；告知患者在透析液引流時(shí)進(jìn)餐，以減少飽脹感；鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持大便通暢；對(duì)有惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀的患者，及時(shí)查找病因、對(duì)癥治療，對(duì)于透析不充分引起者，遵醫(yī)囑調(diào)整透析劑量，對(duì)胃腸功能減退引起者，遵醫(yī)囑口服嗎丁啉片、莫沙必利片，并指導(dǎo)患者少量多餐進(jìn)食，進(jìn)清淡、易消化食物；由于藥物（鐵劑、磷結(jié)合劑）的不良反應(yīng)而嚴(yán)重影響食欲者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑暫停用藥或減量使用。本組患者采用上述措施后食欲均有了不同程度改善，其中2例患者因口服鐵劑影響食欲，經(jīng)減量使用后胃腸道癥狀緩解、食欲好轉(zhuǎn)。

2.4 飲食指導(dǎo) 根據(jù)美國(guó)K／DOQI營(yíng)養(yǎng)指南推薦標(biāo)準(zhǔn)［5］，CAPD 患者需熱量為35kcal／（kg·d），＞60 歲患者為30kcal／（kg·d），蛋白質(zhì)攝入以1.0～1.2g／（kg·d）為宜，其中50%以上需優(yōu)質(zhì)蛋白（蛋類(lèi)、肉類(lèi)）；嚴(yán)格控制水鈉攝入，水分的攝入遵循量出為入的原則，為前1d尿量＋腹膜透析超濾量＋500ml，鈉的攝入每天＜2 000mg，相當(dāng)于6g鹽，減去全天所有食物本身的含鈉量在1 000mg 左右，所以腹膜透析患者每天食用鹽不超過(guò)3g；告知患者積極補(bǔ)充多種維生素及纖維素，避免進(jìn)高磷食物，如奶制品、豆制品、堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、汽水等。

2.5 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的形式 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)作為腹膜透析培訓(xùn)內(nèi)容之一，患者考核合格方可出院，并為患者制定常見(jiàn)食品交換份法、常見(jiàn)食物蛋白質(zhì)含量表，見(jiàn)表2、表3，住院期間根據(jù)患者的身高、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、透析量等，制定患者1d攝入食物的大致結(jié)構(gòu)，并將其記錄在本科專(zhuān)門(mén)制作的《腹膜透析營(yíng)養(yǎng)要求冊(cè)》上發(fā)放給患者；科內(nèi)定期以腎友會(huì)、小講座等形式介紹腹膜透析的營(yíng)養(yǎng)要求。如患者，男，55歲，身高172cm，體重62.5kg，每天的透析劑量為1.5%腹膜透析液2 袋，首先計(jì)算BMI＝體重（kg）／身高2（m2），測(cè)得值為21.13m2，屬于正常范圍，患者標(biāo)準(zhǔn)體重＝身高-常數(shù)，即172-105＝67kg，計(jì)算每日所需熱量，根據(jù)公式標(biāo)準(zhǔn)體重×每天每kg所需熱卡-透析液中所含熱量，即67×35-160＝2 185kcal，每日所需蛋白質(zhì)為67×1.0＝67g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白量不低于67×50%＝33.5g，把熱量平均成24份（90kcal／每份）。參照表2和表3列出1d食物的大致結(jié)構(gòu)，肉蛋200g＋蔬菜500g＋水果200g＋谷薯375g＋油脂30g（3匙），教會(huì)患者在保持蛋白質(zhì)和熱量基本不變情況下更換食物品種?？苾?nèi)配備食物模具，使患者及家屬對(duì)食物的具體量有形象的理解；指導(dǎo)患者記飲食日記，增強(qiáng)對(duì)飲食的自我管理能力；要求患者定期電話隨訪及門(mén)診隨訪，了解患者飲食的動(dòng)態(tài)變化，并給予相應(yīng)指導(dǎo)［6］。

表2 常用食品交換份法

表3 常用食物蛋白質(zhì)的含量

3 小 結(jié)

腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的常見(jiàn)并發(fā)癥，在保證透析劑量充足的前提下，指導(dǎo)患者做好充分透析，重視心理護(hù)理，促進(jìn)患者食欲，采用多種形式進(jìn)行飲食指導(dǎo)，以有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，減少腹膜透析并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］蘇春燕，鄭修霞，宮玉花.腹膜透析病人健康狀況及影響因素的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（2）：160-162.

［2］余學(xué)清.腹膜透析治療學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007：172-174.

［3］朱利微，徐淑云，辛海龍，等.NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的臨床應(yīng)用及研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（8）：30.

［4］肖蕾.腹膜透析并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良患者的護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（12）：1032-1033.

［5］NKF-K／DOQI腹膜透析充分性的臨床實(shí)踐指南［J］.中國(guó)血液凈化，2007，6（10）：220-228.

［6］何麗君，婁淑敏，毛鑫.飲食教育對(duì)持續(xù)性不臥床腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22（11）：879-880.