陳春華，趙林芳，曾旭芬，王雅萍，金向紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是靜脈輸液安全可靠的血管通道［1］。目前成人PICC 導(dǎo)管置入部位一般為肘上或肘下2～3橫指［2，3］。國外大量研究表明，PICC導(dǎo)管經(jīng)超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂置管能避開肘關(guān)節(jié)，選擇血管直徑相對較粗的上臂深靜脈，不但能提高穿刺成功率，降低因?qū)Ч芊磸?fù)牽拉、移位導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率，而且方便置管手臂正?；顒樱?-6］。近年來，PICC 行上臂穿刺已成為一種趨勢［7-9］。自2010年1 月起，本院全部采用上臂靜脈置管，發(fā)現(xiàn)上臂置管并發(fā)癥的發(fā)生率、患者帶管的舒適度與上臂穿刺部位有相關(guān)性。為了探討理想的置管部位，2010 年10月至2011年8月，本院靜脈治療?？茖?72例住院患者分別采用上臂中段、下段區(qū)域置入PICC導(dǎo)管，比較兩區(qū)域置管后，置管手臂舒適度及并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，無絕對置管禁忌證；全程定期在本院行導(dǎo)管維護；患者及授權(quán)家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙或患有精神病患者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者993例，采用隨機數(shù)字表分成A 組498例和B 組495例，研究中21例患者退出，完成研究患者972例，其中A 組489例、B組483例。A 組男258例、女231例；平均年齡（59.5±13.5）歲；乳腺癌126 例，肺癌121例，食管癌92例，腸癌66例，婦科腫瘤28例，淋巴瘤30例，鼻咽癌15例，其他11例；口服抗凝藥9 例。B 組 男249 例、女234 例；平 均年 齡（59.1±13.0）歲；乳腺癌110例，肺癌108例，食管癌101 例，腸癌86 例，婦科腫瘤30 例，淋巴瘤25例，鼻咽癌13例，其他10例；口服抗凝藥6例。兩組患者性別、年齡、臨床診斷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 置管部位及方法

1.2.1 置管部位 患者平臥位，手臂外展45～90°，測量肱骨內(nèi)上髁至腋窩線的總長度，將總長度用記號筆分成三等份，即上臂上段（近心端靠近腋窩）、中段（中間）、下段（遠(yuǎn)心端靠近肘窩）；因上段區(qū)域位置高、血管深，易損傷神經(jīng)，導(dǎo)管固定及使用均不便，影響穿刺成功率且易引發(fā)感染，故不采用此段區(qū)域置管。A 組在上臂中段區(qū)域置管，B組在上臂下段區(qū)域置管，首選貴要靜脈，其次為肱靜脈、頭靜脈。

1.2.2 置管方法 由靜脈治療?？? 名具有PICC穿刺資格的護士實施操作。本研究使用4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行穿刺置管。導(dǎo)管置入長度的體表測量是從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間隙。穿刺結(jié)束攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組穿刺置管情況比較 兩組穿刺靜脈、穿刺次數(shù)及異位調(diào)整次數(shù)。

1.3.2 置管手臂舒適度 調(diào)查表自行設(shè)計，由科內(nèi)5名護士共同探討商定，并進行預(yù)調(diào)查。在置管后1周發(fā)給患者填寫，若患者已出院則采用電話回訪形式進行。主要包括穿刺、固定、活動3個維度共10條目，要求受試者在“是”或“不是”的選項上打“√”，回答“是”記1分，總分10分?！?分為舒適，4～7分為一般舒適，≤3分為不舒適。本研究發(fā)放問卷972份，收回959 份，其中A 組480 份、B組479份，有效回收率98.7%。

1.3.3 相關(guān)并發(fā)癥 觀察并準(zhǔn)確填寫并發(fā)癥報表，記錄兩組PICC 置管患者皮下淤斑、滲液、滲血、靜脈炎、血栓、局部感染、意外拔管的發(fā)生情況。皮下淤斑：直徑超過2cm 的皮下出血灶［10］。滲液：置管3d 后穿刺口出現(xiàn)淡黃色、清亮的滲液［11］。滲血：置管48h后仍有血液滲出，或者48h內(nèi)滲血浸濕覆蓋在穿刺口的紗布［12］。靜脈炎：采用美國INS“靜脈炎量表”標(biāo)準(zhǔn)［13］，發(fā)現(xiàn)有Ⅰ級或以上的靜脈炎表現(xiàn)即視為靜脈炎發(fā)生。血栓：置管側(cè)手臂出現(xiàn)紅腫、脹痛不適，行血管B 超檢查證實有血栓形成［14］。局部感染：穿刺點周圍皮膚紅腫熱痛，甚至出現(xiàn)膿液［15］。意外拔管為非計劃（預(yù)期）拔管［16］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用x2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組穿刺置管情況 A 組，置入靜脈：貴要靜脈445例，肱靜脈39例，頭靜脈5例；穿刺針數(shù)：1針443例，2 針37 例，≥3 針9 例；異 位 調(diào) 整 次數(shù)：未調(diào)整455例，1次28例，≥2次6例。B 組，置入靜脈：貴要靜脈430例，肱靜脈45例，頭靜脈8 例；穿 刺 針 數(shù)：1 針418 例，2 針49 例，≥3 針16例；異位調(diào)整次數(shù)：未調(diào)整452 例，1 次28 例，≥2次3例。

2.2 兩組患者置管側(cè)手臂舒適度比較 見表1。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。

表1 兩組患者置管側(cè)手臂舒適度比較（例，%）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況（例，%）

3 討 論

3.1 經(jīng)上臂中段區(qū)域置入PICC導(dǎo)管能提高置管手臂舒適度 根據(jù)舒適度調(diào)查表的統(tǒng)計分析，A 組帶管舒適度優(yōu)于B 組，尤其在異物感、擔(dān)心日?；顒訉?dǎo)致導(dǎo)管脫出及破損等方面，B組明顯高于A 組；上臂下段區(qū)域中肱二頭肌由長頭、短頭合成一個肌腹，沿肘窩向下移行為肌腱，起到屈肘關(guān)節(jié)的作用，在此處置入PICC導(dǎo)管，當(dāng)屈肘時，肱二頭肌收縮產(chǎn)生牽拉，導(dǎo)致患者不適感增強，且個體每天不經(jīng)意屈肘動作可達(dá)上百次，在上臂中段置管，可避免以上的不足；A 組患者表示，在上臂中段區(qū)域置管，其位置高、易保護，夏天導(dǎo)管易遮蔽，除避免滲出外，還能減少對外表的影響及來自他人的議論，提高了心理舒適度。

3.2 上臂中下段區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)對PICC置管并發(fā)癥的影響 本研究結(jié)果顯示，PICC 導(dǎo)管經(jīng)上臂中段區(qū)域置管較下段區(qū)域并發(fā)癥發(fā)生率低，與上臂不同部位生理解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。本研究972例患者上臂總長平均為20～22cm，中段區(qū)域平均長為7cm，首先，血管由上臂下段區(qū)域走行進入中段區(qū)域，分支血管在此匯合，位置由淺變深，內(nèi)徑逐漸增大，其可視性、穩(wěn)定性均優(yōu)于上臂下段區(qū)域［17］；其次，上臂中段區(qū)域有大片臂筋膜覆蓋，呈鞘狀包裹著上臂中段的靜脈和肌肉，從而起到維持組織緊張度和固定靜脈的作用［18］，為穿刺成功提供了更為有利的條件；再者，中段區(qū)域較下段、上段區(qū)域平坦，測量最大寬度可達(dá)3.5cm，且無毛發(fā)，有利于敷貼固定，減少因?qū)Ч芊磸?fù)移動對穿刺口及血管內(nèi)膜造成的損傷，避免靜脈炎、血栓的發(fā)生。上臂下段區(qū)域是上臂三部分的下三分之一，起于肱骨內(nèi)上髁止于中段的起點，平均長為7cm，當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時，該區(qū)域內(nèi)的肱骨內(nèi)、外上髁和尺骨鷹嘴位于一條直線上，屈肘時，此三點的連線構(gòu)成尖端朝下的“肘三角”，出現(xiàn)“肘三角”時，肱骨前肌肉位于肱骨軸內(nèi)側(cè)，壓迫肘三角內(nèi)血管，易導(dǎo)致穿刺點48h 后仍出血而形成淤斑［18］，同時影響無菌敷貼的粘附性，導(dǎo)致感染和導(dǎo)管意外滑出的概率增高；下段區(qū)域內(nèi)可供選擇的靜脈包括肘正中靜脈和貴要靜脈，肘正中靜脈起自肘窩下的頭靜脈，在接近中段時斜向內(nèi)上方注入貴要靜脈，故此區(qū)域有一匯合點，血管通路相對復(fù)雜且較為表淺，易導(dǎo)致穿刺點與血管產(chǎn)生偏差，淋巴管損傷概率也高，表1顯示，B組經(jīng)上臂下段區(qū)域置入PICC導(dǎo)管，皮下淤斑、滲液、滲血等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯多于A組。局部感染主要與皮膚消毒、手衛(wèi)生、換藥頻率、患者自身免疫力等因素相關(guān)，上臂中下段區(qū)域皮膚細(xì)菌的定植率是相同的，因此感染發(fā)生率無明顯差異；發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥后，均能及時發(fā)現(xiàn)、處理，得到良好的轉(zhuǎn)歸，故意外拔管發(fā)生率無明顯差異。

（志謝：感謝本院危重醫(yī)學(xué)科姜威良醫(yī)生、周建倉醫(yī)生和腫瘤內(nèi)科韓衛(wèi)東醫(yī)生給予本文的指導(dǎo)及幫助?。?/p>

［1］王建榮，蔡虻，呼濱.輸液治療護理實踐指南與實施細(xì)則［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：21，98.

［2］沈雪萍，吳文英，錢美蓉，等.兩種不同PICC 置管部位對舒適度影響的對比研究［J］.護理實踐與研究，2008，5（6）：68.

［3］霍曉菁.不同穿刺部位置入PICC 的護理觀察［J］.天津護理，2009，17（6）：312-313.

［4］Inez N，James PH.The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microi-ntroducer technique［J］.J Infus Nurs，2008，31（3）：165-176.

［5］McPherson DJ.Peripherally inserted central catheters：what you should know［J］.Nursing Critical Care，2008，3（3）：10-15.

［6］Petel BM，Dauenhauer CJ，Rady MY，et al.Impact of peripherally inserted central catheters on catheter-related bloodstream infections in the Intensive care unit［J］.J patient safety，2007，3（3）：142-148.

［7］董建英，王阿莉，李勇，等.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的國內(nèi)外進展［J］.現(xiàn)代護理，2006，12（13）：1199-1201.

［8］張曉菊.超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進行上臂PICC置管的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2010，45（6）：554-555.

［9］姚碧君，陳芳芳.老年癡呆癥患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管23 例的護理［J］.護理與康復(fù)，2012，11（12）：1150-1152.

［10］李玉林，唐建武.病理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：50.

［11］申屠英琴，趙銳祎，陳春芳.27例PICC 穿刺部位滲液的原因分析及護理對策［J］.中華護理雜志，2011，46（2）：131-132.

［12］張娣，張利巖，毛莎，等.肝移植患者PICC置管滲血量的相關(guān)因素研究［J］.中華護理雜志，2012，47（1）：32-34.

［13］Infusion Nurse Society.Infusion nursing standards of practice［J］.Infus Nuts，2011，34（1）：57.

［14］蔣春兒，洪小芳，高利琴，等.1例外周靜脈置中心靜脈導(dǎo)管化療致靜脈血栓的原因與護理［J］.護理與康復(fù)，2007，6（8）：572-573.

［15］吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析［J］.中華護理雜志，2008，43（2）：134-135.

［16］趙林芳，王雅萍.上腔靜脈綜合征致PICC非預(yù)期拔管的護理體會［J］.中華護理雜志，2012，47（10）：941-941.

［17］柏樹令，應(yīng)大君.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：261-262.

［18］Richard L，Wayne A，Adam W.格氏解剖學(xué)（教學(xué)版）［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：358-360.