邱青苗，金愛(ài)東

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

由于免疫性疾病長(zhǎng)期行激素治療、器官移植術(shù)后的激素使用等因素，由激素誘發(fā)的股骨頭壞死（ischemic necrosis of femoral head，INFH）越來(lái)越多［1］，影響關(guān)節(jié)功能，需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）。骨髓移植術(shù)后患者行THA 存在高感染率、高并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此其圍手術(shù)期護(hù)理有一定難度。2010年7 月，本院骨科三病區(qū)收治1 例骨髓移植術(shù)后出現(xiàn)INFH 患者，成功行THA 術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，24 歲。因雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限9個(gè)月，于2010年7月9日入院。患者因慢性粒細(xì)胞性白血病行異體骨髓移植術(shù)后2年，現(xiàn)處于慢性排異反應(yīng)期，大劑量服用免疫抑制劑。9個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，生活不能完全自理，長(zhǎng)期臥床，X 攝片顯示雙側(cè)股骨頭壞死。入院檢查：雙側(cè)腹股溝中點(diǎn)局部輕壓痛，髖關(guān)節(jié)屈伸-20°～80°，外展15°，內(nèi)收略受限，左側(cè)肌力4 級(jí)，右側(cè)5 級(jí)，左下肢較右側(cè)短縮1.0cm，皮膚完整；血常規(guī)、生化、凝血譜等檢查均正常。診斷為雙側(cè)股骨頭壞死。于入院后2d在全麻下行左側(cè)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后予頭孢唑林鈉＋異帕米星針預(yù)防感染、低分子肝素鈣抗凝治療及對(duì)癥補(bǔ)液支持治療。7 月14日，復(fù)查X 攝片顯示人工髖關(guān)節(jié)位置可，下地行走無(wú)明顯異常，住院8d康復(fù)出院。隨訪18個(gè)月，切口愈合良好，髖關(guān)節(jié)伸屈自如，患者能棄拐行走和騎自行車。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理 患者是骨髓移植術(shù)后處于慢性排異反應(yīng)期，長(zhǎng)期臥床，免疫力低下，易發(fā)生感染。安排患者住小房間，避免與有感染傷口患者同??；病房保持空氣新鮮，每日通風(fēng)和消毒；囑患者注意防止受涼，預(yù)防感冒，多飲水，減少探視；保持床單清潔干燥，患者穿寬松舒適、清潔干燥棉質(zhì)衣；向患者及家屬講解手衛(wèi)生的重要性并監(jiān)督執(zhí)行；進(jìn)行飲食、活動(dòng)指導(dǎo)，以提高免疫力，并指導(dǎo)日常消毒方法以減少感染的機(jī)會(huì)。

2.1.2 心理護(hù)理 由于患者處于骨髓移植慢性排異反應(yīng)期，骨科手術(shù)是應(yīng)激源，患者擔(dān)心手術(shù)會(huì)加重排異反應(yīng)，增加感染的機(jī)會(huì)，心理壓力大。積極與患者交流，解釋手術(shù)原理以及安全性，聯(lián)合家庭情感支持系統(tǒng)，以解除患者的顧慮；與患者一起評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)可能的風(fēng)險(xiǎn)提出切實(shí)可行的預(yù)防措施，從而從源頭上減輕患者的焦慮，增強(qiáng)信心。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)檢查；備血800 ml；教會(huì)患者深呼吸、有效咳嗽及床上大小便，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝泵運(yùn)動(dòng)鍛煉；術(shù)日清潔手術(shù)部位皮膚。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，重視心血管功能的變化；加強(qiáng)巡視，注意觀察切口情況，出現(xiàn)滲血、出血報(bào)告醫(yī)生，警惕低血容量性休克；密切觀察肢端血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng)情況；詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、心悸等不適。本例患者病情穩(wěn)定，切口干燥、無(wú)紅腫，左下肢無(wú)明顯腫脹，術(shù)后1d，訴左足活動(dòng)、感覺(jué)無(wú)殊。

2.2.2 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

2.2.2.1 感染 髖關(guān)節(jié)感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后早期，是造成手術(shù)失敗的主要原因之一，因此強(qiáng)調(diào)預(yù)防重于治療［2］。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作，按醫(yī)囑合理使用抗生素，保持切口敷料清潔、干燥；鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者行深呼吸、有效咳嗽，并予霧化吸入、翻身、拍背護(hù)理，防止肺部感染；做好留置導(dǎo)尿管護(hù)理，用千玉潔抗菌洗液［3］噴會(huì)陰部，術(shù)后24h拔除導(dǎo)尿管；尾骶部墊水墊，預(yù)防壓瘡；觀察體溫變化，囑多飲水，當(dāng)體溫＞38.5℃，給予溫水擦浴，但禁用乙醇擦?。?］（慢性粒細(xì)胞性白血病患者凝血機(jī)制差，乙醇擦浴會(huì)引發(fā)皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張而加重出血）；保持病室環(huán)境清潔，減少探視；指導(dǎo)患者個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔清潔，每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，戴口罩自我保護(hù)；鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物，保持大便通暢。本例患者各項(xiàng)體征均穩(wěn)定，未出現(xiàn)感染癥狀。

2.2.2.2 深靜脈血栓形成 長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，可因血液中凝血因子增加和凝血酶原Ⅲ活性降低，導(dǎo)致血栓發(fā)生。術(shù)后注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況和有無(wú)感覺(jué)異常，當(dāng)出現(xiàn)患肢腫脹及被動(dòng)牽拉足趾痛癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生；注意血管內(nèi)膜的保護(hù)，忌行術(shù)側(cè)靜脈輸液和抽血；加強(qiáng)早期活動(dòng)，用氣壓泵按摩術(shù)肢，以促進(jìn)下肢血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛；囑患者多飲水，避免血液高凝狀態(tài)，遵醫(yī)囑手術(shù)24h后用低分子肝素鈣注射液0.4ml皮下注射1次／d。本例患者術(shù)肢創(chuàng)口干燥、無(wú)紅腫，肢體無(wú)明顯腫脹，足活動(dòng)、感覺(jué)無(wú)殊。

2.2.2.3 人工髖關(guān)節(jié)脫位 人工髖關(guān)節(jié)脫位絕大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，與關(guān)節(jié)類型、手術(shù)入路途徑及術(shù)后搬動(dòng)不正確、體位及早期功能訓(xùn)練不妥有關(guān)［2］。術(shù)后保持術(shù)肢外展中立位30°，膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕，避免術(shù)肢內(nèi)收內(nèi)旋；避免術(shù)側(cè)臥位，側(cè)臥位時(shí)兩腿間夾一軟枕；移動(dòng)患者時(shí)，水平托起整個(gè)髖部，以防人工髖關(guān)節(jié)脫位；向患者宣教預(yù)防脫位的注意事項(xiàng)。本例患者復(fù)查X 攝片顯示無(wú)人工髖關(guān)節(jié)脫位。

2.2.3 功能鍛煉 功能鍛煉可增加肌力，有利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定。進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)。術(shù)后0～1d，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)充分活動(dòng)，即最大限度地進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈，每個(gè)動(dòng)作保持10s后再放松［5］，并進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；術(shù)后2d，主要是患肢肌肉力量和髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，目的是提高股四頭肌和腘繩肌的肌力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，如直腿抬高運(yùn)動(dòng)和髖部外展練習(xí)，鍛煉以患者不感疼痛和疲勞為宜；術(shù)后3d，將床頭抬高45～60°練習(xí)坐位，并進(jìn)行術(shù)肢屈髖、屈膝鍛煉，角度＜90°，避免做下蹲、拾物、翹二郎腿動(dòng)作，以防人工髖關(guān)節(jié)脫位；術(shù)后3～5d，在醫(yī)生同意后可下床活動(dòng)，護(hù)士在旁指導(dǎo)，下床時(shí)術(shù)肢先下，上床時(shí)術(shù)肢先上，注意術(shù)肢始終保持外展中立位，下床后指導(dǎo)患者做髖關(guān)節(jié)屈伸、外展動(dòng)作；手術(shù)1周后，下床站立練習(xí)，6周內(nèi)不能負(fù)重；3個(gè)月后棄拐行走。

3 小 結(jié)

骨髓移植術(shù)后患者處于慢性排異反應(yīng)期，行髓關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前重視感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理，做好心理護(hù)理，并完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后觀察病情變化，做好并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉，以提高手術(shù)成功率。

［1］張華峰，馬信龍.激素性股骨頭壞死的骨質(zhì)疏松學(xué)說(shuō)［J］.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2007，13（2）：130-133.

［2］金麗霞，湯淑芳.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人早期并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2004，3（1）：27.

［3］楊世梅.千玉潔洗液用于重癥患者會(huì)陰護(hù)理中的效果觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（14）：2945.

［4］匡曉華.白血病患兒的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（22）：3160.

［5］葉國(guó)鳳，金愛(ài)東，胡江雁.17例髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的術(shù)后護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（4）：285-286.