柳晶晶，俞劍敏，潘慧芳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，75%的直腸癌為低位直腸癌［1］。低位直腸癌采用低位前切除術(shù)（又稱保肛術(shù)），遠(yuǎn)端直腸缺乏漿膜層保護(hù)，對張力耐受力差，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺［2］。保護(hù)性腸造口能降低吻合口瘺發(fā)生，但是常規(guī)造口（回腸或橫結(jié)腸端式或袢式造口）面臨的造口脫垂、回縮、出血、感染、壞死、狹窄、梗阻、旁疝以及周圍皮炎等問題，不僅給患者帶來痛苦，也給造口護(hù)理帶來了不便，同時，保護(hù)性造口再次回納手術(shù)也可能發(fā)生一系列并發(fā)癥甚至死亡。新型自閉性回腸保護(hù)性造口［3］，不僅有效保護(hù)了吻合口，而且大大減少造口相關(guān)并發(fā)癥，避免了二次回納手術(shù)，更方便造口護(hù)理。2009年12月至2012年12月，本院肛腸外科對117例低位直腸癌患者實施低位前切除自閉性回腸保護(hù)性造口術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后造口護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組117例，男81例，女36例；年齡22～91歲，平均59歲；經(jīng)內(nèi)鏡和病理學(xué)檢查，診斷為中低位直腸癌，腫瘤下界距肛緣5～8cm；TNM 分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期26例，Ⅲ期55例，Ⅳ期17例；腺癌106例，黏液腺癌11例；術(shù)前行新輔助放化療47例。

1.2 自閉性回腸保護(hù)性造口術(shù)方法 低位前切除吻合完成后，把直線閉合器（TL60，Ethicon）預(yù)先拔除一排釘子，在末端回腸近回盲部附近釘閉腸腔。距釘閉線10cm 處對回腸用3-0Dexon 線在系膜緣縫一荷包，然后切開腸壁，向近端腸管方向插入1根麻醉用7號氣管導(dǎo)管，收緊荷包線并作結(jié)。經(jīng)氣管導(dǎo)管的氣囊連接管閥門向氣囊注水8～10ml，以注水后的氣囊不壓迫腸壁使之變蒼白為度。氣囊連接管根部打結(jié)3次后剪去閥門。氣囊連接管離開氣管導(dǎo)管主管處斜向剪去主管后半截，然后挑選右下腹壁最適合粘貼造口袋的區(qū)域中心戳孔引出氣管導(dǎo)管，圍繞導(dǎo)管的腸壁漿膜和壁層腹膜之間用3-0Dexon 線前后左右各縫合1針。取長約3cm 乳膠管，用手術(shù)刀片在其縱軸中央刺一縫隙，經(jīng)此縫隙套入已經(jīng)引出腹壁的氣管導(dǎo)管尾部，直到貼近皮膚，用以固定導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束關(guān)腹后用粘貼式造口袋。

1.3 結(jié)果 釘閉腸腔自動開放（肛門恢復(fù)排便）的成功率為100%。肛門恢復(fù)排便的時間，即吻合口的保護(hù)期平均為29（12～75）d。造口導(dǎo)管拔除后造口均自動閉合，閉合時間平均為拔管后12（7～30）d。1例女性患者在造口愈合2個月后，接受化療期間造口部位發(fā)生腹壁膿腫，經(jīng)應(yīng)用抗生素、膿腫引流和暫時性回腸造口后治愈，1例患者發(fā)生造口周圍潰瘍、2例患者發(fā)生造口周圍肉芽腫，均對癥處理后癥狀漸緩解；113例患者未發(fā)生與吻合口漏有關(guān)的并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 飲食護(hù)理 自閉性回腸保護(hù)性造口排泄通道是麻醉使用的氣管導(dǎo)管，為非彈性良好的腸管，排泄物的性狀可能會影響到排便過程，所以加強(qiáng)患者飲食護(hù)理比常規(guī)腸造口更為重要。造口排氣、排便前禁食，行完全胃腸外營養(yǎng)支持，注意觀察患者生命體征及腸鳴音情況。一般3～7d左右造口開始排氣及排出少量膽汁樣糞液（可以觀察到造口袋明顯鼓起或有墨綠色糞液流出），表明患者腸蠕動恢復(fù)，可以開始進(jìn)水、飲料、牛奶、果汁等，進(jìn)食流質(zhì)飲食2d患者無腹痛、腹脹等不適癥狀開始進(jìn)食半流質(zhì)。由于食物殘渣可能會堵塞造口導(dǎo)管，引起腹脹、腹痛等腸梗阻癥狀，因此在拔除造口導(dǎo)管前要進(jìn)食無渣食物，奶類、蛋類［4］、糕餅、粥、軟飯、面條、粉絲、豆腐、雞泥、魚泥、肉泥、蝦仁泥、果汁等都是營養(yǎng)豐富的無渣飲食，一般肛門排氣排便后視情拔除造口導(dǎo)管，拔管后仍進(jìn)食無渣食物，1周后慢慢過渡到普食。進(jìn)食期間觀察造口排氣排便情況和患者生命體征，注意有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，如出現(xiàn)造口排氣排便減少或停止，同時患者出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、腹部膨隆等情況，首先考慮造口導(dǎo)管梗阻，及時檢查導(dǎo)管有無食物殘渣堵塞，可以用硬質(zhì)導(dǎo)尿管或吸痰管插入氣管導(dǎo)管，注入等滲鹽水檢查是否導(dǎo)管堵塞，必要時全腹部CT 掃描明確梗阻部位，若為食物殘渣堵塞氣管導(dǎo)管且無法把管腔內(nèi)食物清除干凈，可以考慮重新更換氣管導(dǎo)管。本組均在術(shù)后2～8d恢復(fù)腸蠕動，開始進(jìn)食，其中9例由于飲食不當(dāng)出現(xiàn)腹脹、腹痛，檢查發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管食物殘渣堵塞，6例分別插入導(dǎo)尿管或吸痰管反復(fù)等滲鹽水沖洗后梗阻解除，3例重新更換氣管導(dǎo)管。

2.2 造口導(dǎo)管護(hù)理 插入腸腔內(nèi)的氣管導(dǎo)管因充水氣囊作用，可防止導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管末端連著的氣囊連接管（打3個小結(jié)）與充水氣囊相通，禁止剪斷，以免氣囊內(nèi)的水流出，使氣管導(dǎo)管隨著腸蠕動自動脫出；留在皮膚外的氣管導(dǎo)管套入乳膠管，可防止導(dǎo)管縮回腹腔，在放置或更換造口袋時，造口袋底盤卡在乳膠管下面，使造口袋底盤直接與皮膚接觸，以防糞水滲漏致造口周圍皮炎，乳膠管固定的松緊程度適中，固定太緊容易壓迫皮膚致局部皮膚缺血壞死，表現(xiàn)為患者造口周圍疼痛明顯，固定太松會導(dǎo)致導(dǎo)管松動，也會刺激造口引起疼痛；發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，及時報告醫(yī)生，在安全的情況下考慮更換氣管導(dǎo)管；如果肛門恢復(fù)排氣排便，同時經(jīng)造口排氣排便減少，表示造口保護(hù)期結(jié)束，準(zhǔn)備拔除造口導(dǎo)管時，先剪斷氣囊連接管放水，慢慢拔除導(dǎo)管，造口處皮膚可自行愈合。本組2例患者造口導(dǎo)管自行脫出，其中1例為氣囊漏水，1例為腸蠕動劇烈、氣囊充水不足所致，均安全順利更換導(dǎo)管，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果；所有患者在出院后平均16（9～35）d左右，門診復(fù)查時拔除造口導(dǎo)管，拔管后造口均自動閉合。

2.3 造口袋的安裝和維護(hù) 氣管導(dǎo)管的口徑和造口袋開口大小幾乎差不多，因此造口黏貼造口袋時，造口袋底盤開口不用修剪，安裝時造口袋底盤卡在乳膠管下面。告知患者備3～4個造口袋，使用過的造口袋用清水洗凈、晾干備用，但不宜長期應(yīng)用，底盤使用時間最好不要超過7d；按照標(biāo)準(zhǔn)化造口管理教會患者及家屬造口護(hù)理方法［5］。本組患者出院時均能自我管理造口。

2.4 造口并發(fā)癥的護(hù)理 自閉性造口與常規(guī)造口相比創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，本組發(fā)生造口部位腹壁膿腫1 例、造口周圍潰瘍1 例、造口周圍肉芽腫2例。1例女性患者在造口愈合2個月后，接受化療期間發(fā)生造口部位腹壁膿腫，經(jīng)應(yīng)用抗生素、膿腫引流和暫時性回腸造口后治愈。1例合并糖尿病男性患者術(shù)后5d訴造口處疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)乳膠管卡壓處皮膚壞死，潰瘍形成，去除乳膠管及造口袋，造口導(dǎo)管尾部直接接食品袋，暴露潰瘍，局部使用潰瘍粉，保持局部干燥，經(jīng)上述處理2周后潰瘍愈合。2例出現(xiàn)造口周圍肉芽腫，分析原因可能是氣囊充水不足導(dǎo)致造口周圍腸液滲漏刺激或乳膠管固定過松、造口導(dǎo)管松動，引起造口周圍肉芽組織增生，1 例反復(fù)多次修剪肉芽腫后愈合，1 例局部麻醉下切除多余肉芽組織，經(jīng)處理創(chuàng)面愈合。2.5 出院指導(dǎo) 向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)未拔除造口導(dǎo)管前進(jìn)無渣飲食的重要性，以避免造成導(dǎo)管阻塞，引發(fā)腸梗阻；指導(dǎo)患者正確更換造口袋及造口護(hù)理方法；適當(dāng)體力勞動，避免劇烈活動，防止造口導(dǎo)管脫出；出院1周后門診復(fù)查，了解疾病恢復(fù)情況及確定下一步治療方案；肛門恢復(fù)排氣排便，同時造口排出突然減少，表示閉合的腸腔再通，及時到醫(yī)院門診復(fù)查，拔除造口導(dǎo)管；如有異常情況隨時就診。

3 小 結(jié)

自閉性回腸保護(hù)性造口是一種新型保護(hù)性造口，最大優(yōu)點是造口在拔管后可自行愈合，避免了二次回納手術(shù)，同時該造口同傳統(tǒng)常規(guī)保護(hù)性造口相比，腹壁創(chuàng)傷小，大大降低和避免了常見造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后造口護(hù)理重點為做好飲食護(hù)理，重視造口導(dǎo)管護(hù)理，正確實施造口袋的安裝和維護(hù)，同時做好造口并發(fā)癥觀察及護(hù)理，重視出院指導(dǎo)，使患者出院后規(guī)范進(jìn)行造口護(hù)理，以促進(jìn)康復(fù)。

［1］陳亞萍，謝玲女，汪和美，等.低位直腸癌根治術(shù)加保護(hù)性回腸造口的護(hù)理體會［J］.護(hù)士進(jìn)修 雜 志，2009，24（17）：1952-1954.

［2］沈明娟.直腸癌低位前切除加保護(hù)性回腸造口術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（9）：847—848.

［3］徐加鶴，周喜樂，王金海，等.保護(hù)性腸造口自閉可行性研究［J］.中國實用外科雜志，2012，32（12）：1040—1042.

［4］李建斌，葉鋒，宋金生.自閉性插管造口術(shù)在直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18（6）：622—623.

［5］項偉嵐，鮮雪梅.腸造口標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前管理的實施［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（9）：871—873.