徐文華趙 勇指導：陳如泉

（1湖北省中醫(yī)院，武漢，430074；2湖北中醫(yī)藥大學2012級研究生，武漢，430061）

老中醫(yī)經驗

陳如泉教授辨證治療Graves病甲狀腺腫大經驗

徐文華1，2趙 勇2指導：陳如泉1，2

（1湖北省中醫(yī)院，武漢，430074；2湖北中醫(yī)藥大學2012級研究生，武漢，430061）

Graves??；甲狀腺腫大；中醫(yī)藥療法；＠陳如泉

甲狀腺腫大，是Graves病的典型臨床表現(xiàn)之一，一般呈對稱性，少數(shù)可呈非對稱性腫大，部分患者可有甲狀腺結節(jié)。甲狀腺呈輕、中度彌漫性腫大，質軟，無壓痛，隨吞咽上下移動，也有不腫大或腫大較著者［1］。甲腫也是Graves病治療的難點之一，抗甲狀腺藥物、放射性核素及手術三種治療方法各有其優(yōu)缺點，均有不足之處和不良反應［2］。陳如泉教授系湖北中醫(yī)藥大學博士生導師，中華中醫(yī)藥學會甲狀腺疾病分會副主任委員，湖北省中醫(yī)藥學會內分泌專業(yè)委員會名譽主任委員，全國第三批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府津貼。陳教授在診治甲狀腺病方面創(chuàng)立了自己獨特的學術思想，現(xiàn)將其辨證治療Graves病甲狀腺腫大經驗總結如下。

1 病因病機

甲狀腺功能亢進癥類屬于中醫(yī)學“癭病”“癭氣”的范疇。陳教授認為，本病與情志失調、飲食水土失宜、體質因素及外邪侵襲等方面有關。《諸病源候論》載有：“癭者，由憂恚氣結所生?！爆F(xiàn)代生活節(jié)奏加快及精神壓力增大，長期情志不暢或情緒驟變，致肝氣郁結，肝郁則氣滯，氣滯則津液不運，凝結成痰，以致氣郁痰凝壅結頸前而發(fā)為本病，或氣郁日久化火，灼津成痰，痰火壅結于頸前；《名醫(yī)類案》曰：“汝州人多病頸癭，其地繞風池，沙入水土，飲其水生癭?！彪S現(xiàn)代飲食結構的變化，若長期飲食失宜，脾失健運，濕聚生痰，痰凝氣滯，痰氣交阻于頸而為本??；《柳州醫(yī)話》云：“稟母氣者為多?！比粝忍旆A賦不足，素體陰虧，虛火灼津成痰，日久痰凝而致血瘀，痰血交阻于頸前，故發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學亦認為本病與遺傳因數(shù)有關；“邪之所湊，其氣必虛”，或感受外邪而發(fā)病。陳教授認為，病位在肝，與脾、腎有關，該病為本虛標實之證，肝腎陰虛或氣虛為本病之本，氣滯、火旺、血瘀、痰凝為本病之標。

2 辨證論治

2.1 主癥辨證 肝火亢盛證［3］：甲狀腺腫大，質柔軟，伴目睛突出，形體消瘦，性情急躁，消谷善饑，煩渴多飲，兩手顫抖，大便干結。舌質紅，苔黃，脈弦數(shù)。治以清肝瀉火，化痰消癭之法。方用龍膽瀉肝湯加減，藥選龍膽草、夏枯草、梔子、黃芩、黃連、赤芍、生地黃、牡丹皮、牡蠣、浙貝母等。若甲狀腺腫大比較明顯者，加穿山甲、丹參、當歸、葶藶子、郁金、鬼箭羽；若目赤腫脹較明顯，加決明子、茺蔚子；口渴多飲、多食易饑較甚者，加石膏、知母、天花粉、蘆根、玄參；若手顫較明顯，加鉤藤、珍珠母；汗多明顯，加五味子、龍骨、牡蠣。

陰虛陽亢證：甲狀腺腫大，質軟或稍硬，伴頭暈目眩，心悸失眠，口干顴紅，乏力腰酸，或低熱，目脹干澀。舌質紅少苔，脈弦細。治以滋補肝腎，消癭散結之法。方用二至丸合一貫煎加減，藥選墨旱蓮、女貞子、生地黃、白芍、鱉甲、地骨皮、夏枯草、甘草等。若甲狀腺腫大較明顯，加瓜蔞、白芥子、紫蘇子、王不留行、穿山甲等化痰散結，或加玄參、牡蠣等軟堅散結，或紫蘇子、萊菔子等理氣化痰；若舌顫、手抖較明顯者，加鉤藤、石決明；若兼有心悸、失眠較明顯者，加夜交藤、伏神、珍珠母；兼低熱者，加知母、黃柏；腰膝酸軟者，加杜仲、枸杞子、女貞子等。

氣陰兩虛證：甲狀腺輕、中度腫大，質軟，伴有心慌，乏力，多汗，易疲勞，失眠多夢，納食欠佳。舌淡，苔薄白，脈細。治以益氣養(yǎng)陰，理氣消癭之法。方用生脈散和牡蠣散加減，或用經驗方復方甲亢湯［4］，或用自制復方甲亢片［5］，藥用黃芪、太子參、五味子、牡蠣、玄參、生地黃、白芍、鉤藤、夏枯草等。若氣陰兩虛兼痰瘀交阻型則用自制消癭甲亢片［6］；甲狀腺較硬或有結節(jié)者，可加蜣螂蟲、三棱、莪術等破瘀散結；若腹瀉便溏，加薏苡仁、白術、山藥、黃精；汗多較明顯者，加浮小麥、糯稻根、生龍骨；陰虛較著者，加地骨皮、鱉甲等；若乏力明顯，伴有眼瞼下垂者，可重用黃芪，達50～100 g。2.2 兼癥辨證 氣郁痰阻證：甲狀腺腫大，可隨情緒波動而消長，質軟或中，性情急躁，喜嘆息，自覺咽喉異物感，舌苔薄白，脈弦。治以理氣化痰，散結消癭之法。方用經驗方理氣消癭湯或五子消癭湯加減，藥選青皮、橘葉、郁金、香附、白芥子、紫蘇子、萊菔子、葶藶子、牛蒡子、瓜蔞皮、貓爪草、浙貝母、山慈菇等。甲狀腺腫大經久難消者，加荔枝核、瓦楞子、橘核、枳殼等；若咽喉不利如有炙臠，加半夏、厚樸；若脅肋脹痛，加川楝子、延胡索。

痰瘀互結證：甲狀腺腫大，質韌或硬，或可以捫及結節(jié)，結節(jié)大小不等，或一側腫大明顯，舌邊有瘀點，脈弦。治以活血消癭，軟堅散結之法。方用經驗方活血消癭湯加減，或選自制消癭甲亢片、活血消癭片，藥用桃仁、赤芍、三棱、莪術、王不留行、急性子、露蜂房、貓爪草、瓜蔞皮等。若甲狀腺結節(jié)較甚者，加蜣螂蟲、土鱉蟲、紅娘蟲、蜈蚣、全蝎、水蛭等，還可用含有馬錢子、木鱉子等藥物的外用消癭膏外敷。

3 診治經驗

3.1 鑒別有無結節(jié)、見微知著 甲狀腺彌漫性腫大，無結節(jié)，質軟或中，陳教授多以理氣化痰、散結消癭為法；甲狀腺腫大，有結節(jié)，質韌或硬，陳教授多以活血化瘀、軟堅散結立法。若有結節(jié)，還應當鑒別是以甲亢為主伴有結節(jié)，還是以結節(jié)性甲狀腺腫為主伴有甲亢。當然，需要借助甲狀腺B超、CT、ECT等輔助檢查。結節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢者，以理氣化痰、活血化瘀立法；橋本氏病合并甲亢者，常以理氣化痰、滋養(yǎng)肝腎立法；亞甲炎合并甲亢者，以疏肝清熱、活血化瘀立法；甲狀腺囊腫合并甲亢者，以化痰軟堅、活血消癭立法。

3.2 分期選用活血化瘀類中藥 陳教授認為，甲亢初期甲狀腺腫大多屬肝郁氣滯、血瘀較輕，宜調和氣血、疏通脈絡，常選用當歸、川芎、丹參、牡丹皮、香附、雞血藤、赤芍等，也是宗陳師“和血”的原則；甲亢中期，氣郁日久化火，多屬肝火亢盛，或化火傷陰，陰虛火旺，彩超可發(fā)現(xiàn)甲狀腺體內有無數(shù)小血管增多、擴張及血流顯著加速現(xiàn)象，可出現(xiàn)甲狀腺火海征，上、下極可聽到動脈吹風樣雜音，此時應慎用活血化瘀類中藥，以免加速血流，甲腫更明顯；甲亢后期，多屬氣陰兩虛兼痰血瘀阻，甲狀腺腫大經久難消者，伴有結節(jié)者，陳師認為久病多痰瘀，宜“活血”的原則，擬活血化瘀、化痰軟堅，可選用紅花、郁金、姜黃、益母草、澤蘭、乳香、沒藥、鬼箭羽、穿山甲等，若甲腫較甚，瘀血較重者，宜“破血”原則，選用穿三甲、桃仁、三棱、莪術、水蛭、蜣螂蟲、紅娘蟲等。

3.3 喜用“子類”中藥 此類藥物以五子消癭湯為代表，即在三子養(yǎng)親湯基礎上加葶藶子、牛蒡子，共奏降氣化痰、散結消腫之功。有研究報道，葶藶子、白芥子等能抑制甲狀腺激素的合成。血瘀明顯者，加急性子、王不留行子等；伴有肝火亢盛致突眼者，可加梔子、決明子、茺蔚子、青葙子、車前子等清肝明目；肝腎陰虛或氣陰兩虛者，用女貞子、枸杞子、菟絲子、沙苑子等養(yǎng)肝腎明目；合并肝功能不良者，加五味子護肝降酶。

3.4 善用蟲類藥 本病較頑固，病程比較長，陳教授認為久病多痰瘀，蟲類藥物具有行竄之性，可以直達病所，剔除滯痰凝瘀。且蟲類藥物味多辛甘咸，具有行血通絡、化痰散結的功效，可以增強療效。陳教授常用水蛭、蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶、蜣螂蟲、紅娘蟲、土鱉蟲等［7］。

3.5 注重調暢氣機及情志 陳教授認為，本病與肝關系密切，其發(fā)病與情志有關。肝為剛臟，性喜調達。肝氣為病，氣機紊亂。葉天士指出：“人身氣機，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而升?！迸R床上常見到甲亢患者甲狀腺腫大，以右側為甚，乃肝的升發(fā)之氣于左上升太過，肺的清肅之氣于右下降不及。此時，在選用橘葉、郁金、枳殼等“以順氣為先”時，還常用牛膝、沉香、桔梗、升麻等作引經藥，調暢全身氣機。在藥物治療的基礎上，陳教授還經常告誡患者保持情緒舒暢，尤其對于甲腫氣郁較明顯，可隨情緒變化而消長者。觀察甲亢復發(fā)的患者，多有近期家庭矛盾、觀看競技比賽、股票漲跌等原因。

3.6 局部治療與中西醫(yī)并舉 陳教授不拘泥于湯劑或片劑口服，還將馬錢子、水蛭、白芥子等化瘀散結消腫類中藥制成膏劑，局部外敷甲腫明顯處，對甲狀腺直接發(fā)揮作用［8］。本病是一種自身免疫性疾病，激素類和免疫抑制劑局部注射能針對本病自身免疫反應起到病因學的治療，如地塞米松等［9］。陳教授強調，不能一味的強求中藥治療，若患者有壓迫癥狀、持續(xù)性聲音嘶啞及吞咽、呼吸困難者，建議手術治療，對于病程較長、長期服藥不規(guī)律、反復復發(fā)者，建議放射性核素治療。甲狀腺腫大較明顯，或者抗甲狀腺藥物治療后，甲腫反而增大者，可適當減少抗甲狀腺藥物用量并加用優(yōu)甲樂，抑制垂體分泌TSH，使甲腫逐漸縮小。此外，陳教授指出，海藻、昆布等含碘豐富的中藥宜慎用，以免引起“碘脫逸”，反而加重甲亢，而選擇用夏枯草、玄參、牡蠣等含碘較少的軟件散結類中藥。

4 驗案舉例

某，女，37歲。2010年9月14日初診。患者自覺近1年來消瘦明顯，于9月6日當?shù)蒯t(yī)院查甲狀腺功能示FT3↑、FT4↑、TSH↓、TGAb↑、TPoAb↑，診斷為甲亢，予甲巰咪唑片，5 mg，tid.治療1周?，F(xiàn)癥見：消瘦，心慌，煩躁易怒，手抖，怕熱，乏力，二便調，飲食、睡眠可。查體：一般可，甲狀腺Ⅱ度腫大，質韌，無壓痛，突眼（-），手抖（+），HR90次／min，律齊，舌苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：癭病。氣陰兩虛兼痰瘀互結證。西醫(yī)診斷：Graves病。予甲巰咪唑（賽治）10 mg，bid.維生素B4片，20 mg，tid.活血消癭片，4片，tid.1個月后復診，患者自覺甲腫無明顯變化，查甲功示：FT34.06 pg／mL（1.8～4.8），F(xiàn)T41.95 ng／dL（0.7～1.99），TSH＜0.003μIU／mL（0.3～5.0）。繼續(xù)服用上述藥物。2011年3月1日復診，自覺甲腫明顯減小。查體：一般可，甲狀腺Ⅰ度腫大，質中，無壓痛，突眼（-），手抖（-），HR72次／min，律齊，舌苔薄，脈弦細。甲功示：FT32.37 pg／mL（1.8～4.8），F(xiàn)T40.59 ng／dL（0.7～1.99），TSH 31.7μIU／mL（0.3～5.0）。予甲巰咪唑（賽治）5 mg，qd.活血消癭片，4片，bid.維生素B4片，10mg，tid.2011年5月7日復診，患者自覺頸前腫大消失。查體：一般可，甲狀腺腫大不明顯，HR68次／min，律齊，舌苔薄，脈細緩。甲功示：FT33.0 pg／mL（1.8～4.8），F(xiàn)T41.23 ng／dL（0.7～1.99），TSH 6.551μIU／mL（0.3～5.0）。甲狀腺彩超示：甲狀腺未見明顯腫大。繼予甲巰咪唑（賽治）2.5 mg，qd.停服活血消癭片。經調整至2011年12月22日復診，F(xiàn)T3、FT4、TSH均正常，TRAb陰性。停藥觀察。隨訪至今未復發(fā)。

5 結語

盡管甲狀腺腫大程度與Graves病病情無相關性，但是甲狀腺腫大越明顯，尤其是Ⅲ度以上腫大的患者，Graves病癥狀多較難控制，即使控制良好者，停藥后也極易復發(fā)。抗甲狀腺藥物適合輕中度甲狀腺腫，但是療程較長、復發(fā)率高；放射性核素治療適合Ⅱ度以上甲狀腺腫，其劑量難以掌握，容易并發(fā)甲狀腺功能減退；手術治療適合甲腫顯著，有壓迫癥狀，合并有結節(jié)者，其創(chuàng)傷較大，有的患者不能耐受，并發(fā)癥多，術后易復發(fā)。陳教授結合多年臨床經驗，抓住主癥，把握病機，辨證治療，隨證遣方用藥，積累了豐富的經驗，形成了自己獨特的診治體系。陳教授認為，本病病理變化較復雜，主要責之于肝，可累及脾、腎、肺。情志失調，肝失疏泄，氣滯則津液停聚成痰，痰氣交阻，癭腫乃成；痰氣搏結日久，氣滯血瘀，痰瘀互結，病情日重。病初期多實，以氣滯、火旺、痰凝、血瘀為主；病久多虛，主要是氣虛、陰虛、氣陰兩虛、陰虛火旺?！秲冉洝酚性啤澳居暨_之”“堅者消之”“結者散之”。根據(jù)病情，陳教授常采用疏肝理氣、化痰消癭、軟堅散結、活血破血、清肝瀉火、蟲類搜剔等治療大法。總之，對于甲腫顯著，經久難消，中醫(yī)藥治療，不僅能顯著改善癥狀，減少不良反應，還可提高療效，減少復發(fā)率。

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［3］陳如泉.甲狀腺功能亢進癥證治鎖談［J］.湖北中醫(yī)雜志，1982，3：28 -31.

［4］方邦江，王麗清，周爽，等.復方甲亢湯治療甲狀腺機能亢進癥68例［J］.新中醫(yī)，2002，34（2）：51-52.

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［7］王志興，陶冬青.陳如泉診治結節(jié)性甲狀腺疾病的經驗［J］.中醫(yī)雜志，2002，43（8）：574-575.

［8］黃文智.外用消癭膏治療甲狀腺腫臨床觀察及護理［J］.湖北中醫(yī)雜志，2007，29（8）：46.

［9］左新河.局部注射治療甲狀腺囊腫17例分析［J］.中醫(yī)藥學刊，2003，21（5）：812.

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（2013-03-24收稿）

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10.3969／j.issn.1673-7202.2013.12.021

徐文華，45歲，女，本科，主任醫(yī)師，內分泌科主任，中醫(yī)藥防治內分泌及代謝性疾病的研究，E-mail：xwhua2002＠163.com