肖夢(mèng)熊 鄭格琳 陳 思 楊永生 鄭 蕾 陳珞珈

(1中國中醫(yī)科學(xué)院，北京，100700;2中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京，100102)

1 目的與意義

為了適應(yīng)北京市中醫(yī)藥事業(yè)的改革與發(fā)展，為居民提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)，通過規(guī)范和建立科學(xué)的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格體系，建立價(jià)格監(jiān)控和調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與價(jià)格的動(dòng)態(tài)化和科學(xué)化管理，是當(dāng)前醫(yī)改和中醫(yī)藥服務(wù)的一項(xiàng)重要的任務(wù)。

診療服務(wù)項(xiàng)目是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供服務(wù)的具體內(nèi)容，由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定，各省市有少量的增加，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)物價(jià)部門決定。過去，中醫(yī)藥診療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)僅占醫(yī)療診療項(xiàng)目的1/30，且不系統(tǒng)和不完善。建立中醫(yī)藥診療項(xiàng)目體系，關(guān)系到更好的為患者提供中醫(yī)藥服務(wù)，關(guān)系到中醫(yī)醫(yī)院的運(yùn)營、生存和發(fā)展，是當(dāng)務(wù)之急。課題組對(duì)此開展了研究。

2 北京市中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目的現(xiàn)狀

北京市中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目目前一直沿用1999年北京市發(fā)改委發(fā)布的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱“紅本”)，紅本共規(guī)定診療項(xiàng)目3000余項(xiàng)，其中中醫(yī)項(xiàng)目只有88項(xiàng)。在中醫(yī)項(xiàng)目中，皮膚科5項(xiàng)，針灸27項(xiàng)，正骨按摩8項(xiàng)，其他44項(xiàng)［1］。

國家發(fā)改委、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局在2012年5月印發(fā)了《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，它是三個(gè)部委在2001年版、2007年版的基礎(chǔ)上修訂的，分綜合、診斷、治療、康復(fù)、輔助操作和中醫(yī)六大類，11大項(xiàng)，9360個(gè)項(xiàng)目，較2007版增加了4000多項(xiàng)。中醫(yī)的診療項(xiàng)目共337項(xiàng)，占所有項(xiàng)目的3.6%。其中中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)327項(xiàng)，在綜合醫(yī)療服務(wù)中有10項(xiàng)(中醫(yī)辨證論治7項(xiàng)、中醫(yī)辨證論治會(huì)診3項(xiàng))［2］。

3 建立北京市中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目體系的探討

3.1 研究方法 調(diào)查樣本為首都的6所三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院和隨機(jī)抽取的12所二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院、一所中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，共19所中醫(yī)醫(yī)院。通過這些醫(yī)院申報(bào)的項(xiàng)目，經(jīng)篩選、論證，確定一批臨床在用的、確有療效的新的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，與原有的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目合并，規(guī)范并建立首都的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目體系。

我們印發(fā)了統(tǒng)計(jì)表，該表填寫的是各中醫(yī)醫(yī)院目前使用的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目(指運(yùn)用中醫(yī)藥理論和技術(shù)完成診斷與治療的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目)，包括“北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”(紅本)及北京市發(fā)改委價(jià)刊收錄的項(xiàng)目、紅本原項(xiàng)單列項(xiàng)目、北京市發(fā)改委對(duì)醫(yī)院?jiǎn)闻捻?xiàng)目、雖未列入“紅本”，但醫(yī)院仍在開展使用的中醫(yī)項(xiàng)目及有項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵但因某些原因暫未使用的項(xiàng)目。

各中醫(yī)院將實(shí)際開展的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上報(bào)給我們。我們即成立由北京各中醫(yī)醫(yī)院專家組成的各科專家組，專家必須是二甲以上中醫(yī)醫(yī)院的科主任和主任醫(yī)師，每一?？频膶＜揖?0人左右，分為中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)肛腸科、中醫(yī)骨傷科、針灸科、推拿科、其他科室、藥劑科等8個(gè)專家組。各科分別召開專家論證會(huì)，對(duì)上報(bào)、收集的中醫(yī)診療項(xiàng)目進(jìn)行歸納、篩選、論證，規(guī)范，該增加的增加，該淘汰的淘汰，然后提交綜合專家組審議。

綜合專家大組論證會(huì)對(duì)各組提交的中醫(yī)診療項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)議、綜合、平衡、審定，最終提出了首都中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目體系的項(xiàng)目。

我們主要采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析，專家訪談，描述性研究、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、專家論證等方法進(jìn)行研究。

3.2 課題組提出的北京市中醫(yī)診療服務(wù)體系的項(xiàng)目1)項(xiàng)目數(shù)量:485項(xiàng)。2)項(xiàng)目分類:共分9類，見表1。3)項(xiàng)目體系內(nèi)容:包括項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目分類、項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵、計(jì)價(jià)單位、計(jì)價(jià)說明、除外內(nèi)容。

表1 北京市中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目分類一覽表

3.3 北京市中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目體系與北京市發(fā)改委、國家發(fā)改委兩個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的比較 北京市發(fā)改委“紅本”里的中醫(yī)診療項(xiàng)目只有88項(xiàng)，國家發(fā)改委“新規(guī)范”里中醫(yī)的診療項(xiàng)目有337項(xiàng)，我們課題組提出的北京市中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目體系有485項(xiàng)，比北京市的“紅本”新增加了397項(xiàng)。比國家發(fā)改委的新規(guī)范增加了148項(xiàng)。新增加的項(xiàng)目主要為中醫(yī)心理治療組73項(xiàng)、中醫(yī)設(shè)備組26項(xiàng)、中醫(yī)特殊治療組32項(xiàng)，占89%，其他專科新增項(xiàng)目較少。

4 分析與討論

4.1 在國家和地方的《醫(yī)療項(xiàng)目規(guī)范》中，應(yīng)當(dāng)不斷增加完善中醫(yī)的診療項(xiàng)目 根據(jù)我們的調(diào)查和研究，國家發(fā)改委等三部委2012年發(fā)布的《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》與北京市發(fā)改委1999年發(fā)布的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，其收錄的中醫(yī)診療項(xiàng)目還不完全，還有一些療效好有特色的中醫(yī)診療項(xiàng)目沒有收進(jìn)去。例如在三部委的9360個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目中，中醫(yī)337項(xiàng)，僅占3.6%。再如，西醫(yī)的診療設(shè)備項(xiàng)目列了幾千項(xiàng)，而中醫(yī)的診療設(shè)備一項(xiàng)都沒有收入，如低頻子午流注治療儀，是根據(jù)中醫(yī)的子午流注和辨證論治選穴，臨床療效很好。國家中醫(yī)藥管理局在全國推廣使用200多項(xiàng)中醫(yī)的診療設(shè)備，但三部委《項(xiàng)目規(guī)范》中一項(xiàng)也沒有列入，造成實(shí)際上在中醫(yī)院是不能開展這些項(xiàng)目也不能收費(fèi)。又如，在三部委的《項(xiàng)目規(guī)范》中，沒有一項(xiàng)中醫(yī)心理方面的項(xiàng)目，而我們通過調(diào)研，納入到我們項(xiàng)目體系的中醫(yī)心理項(xiàng)目就有73項(xiàng)。出現(xiàn)以上問題的原因是多方面的，由于目前批準(zhǔn)的中醫(yī)診療項(xiàng)目偏少，一些項(xiàng)目應(yīng)該納入而未納入。我們建議，有關(guān)部門應(yīng)共同研究，不斷補(bǔ)充完善中醫(yī)的診療項(xiàng)目，將目前尚未列入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的一百余項(xiàng)中醫(yī)診療項(xiàng)目納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目體系，一方面適應(yīng)滿足臨床和患者的需要，一方面使有療效有特色的中醫(yī)治療方法保存下來，要給中醫(yī)藥一個(gè)生存和發(fā)展的廣闊的空間。

4.2 中醫(yī)藥行業(yè)要加強(qiáng)中醫(yī)藥診療服務(wù)項(xiàng)目的研究中醫(yī)藥的診療項(xiàng)目與西醫(yī)的診療項(xiàng)目一樣，覆蓋了臨床各科。隨著中醫(yī)學(xué)術(shù)和科研的發(fā)展，古老的中醫(yī)獨(dú)特療法開始傳承恢復(fù);新的療法、新的技術(shù)、新的設(shè)備不斷涌現(xiàn)，中醫(yī)藥行業(yè)自身要加強(qiáng)這一方面的研究，要論證，要甄別，該收入的要收入，該淘汰的要淘汰，對(duì)每一個(gè)診療項(xiàng)目的內(nèi)涵，包括項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目分類、項(xiàng)目名稱、計(jì)價(jià)單位、計(jì)價(jià)說明、除外內(nèi)容等等，都要做深入的研究［3］。

4.3 中醫(yī)診療項(xiàng)目關(guān)系到中醫(yī)的生存發(fā)展與能否保持特色 我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為越來越規(guī)范和嚴(yán)格，中央和省級(jí)頒發(fā)的診療項(xiàng)目和物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)的法定依據(jù)。如果中醫(yī)的診療項(xiàng)目很少，或者收費(fèi)較少，造成的后果，一是中醫(yī)醫(yī)院靠中醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)難以維持醫(yī)院的運(yùn)行，與綜合醫(yī)院的差距越來越大，員工的收入水平低，中醫(yī)醫(yī)院不斷萎縮。二是中醫(yī)醫(yī)院為了生存和經(jīng)濟(jì)收入，重西輕中，大量開展西醫(yī)檢查和治療方法，改變了中醫(yī)醫(yī)院的屬性和方向［4］。三是由于一些有特色的中醫(yī)治療方法不依賴現(xiàn)代設(shè)備檢查，也不需要很多的醫(yī)用耗材，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，由于經(jīng)濟(jì)效益低，科室和醫(yī)院不愿意開展，致使一些有特色有療效的中醫(yī)方法在臨床應(yīng)用中難以開展，逐漸消亡。例如，同樣是一例閉合性骨折的患者，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是，中醫(yī)小夾板固定復(fù)位收費(fèi)80元，西醫(yī)用石膏固定復(fù)位收160元，所以很多中醫(yī)醫(yī)院都不用小夾板改用石膏了。醫(yī)生的高技術(shù)服務(wù)和勞動(dòng)價(jià)值完全沒有得到公平的反映和體現(xiàn)［5］。

4.4 中醫(yī)的診療項(xiàng)目確定之后，要深入研究認(rèn)真測(cè)算每一個(gè)診療項(xiàng)目的成本，到底需要人力、技術(shù)、房屋、設(shè)備和能耗多少，項(xiàng)目的合理定價(jià)應(yīng)該是多少，目前的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)合理還是不合理，這些都是關(guān)系到中醫(yī)醫(yī)院的生存、發(fā)展、中醫(yī)特色診療項(xiàng)目能否傳承下去的大事情。據(jù)我們課題的研究，目前北京中醫(yī)診療項(xiàng)目百分之九十的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都是低于成本的，那么中醫(yī)醫(yī)院愿意開展嗎?我們對(duì)13家中醫(yī)醫(yī)院核算的104個(gè)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，2011年的服務(wù)總量為7，106，683例。這些診療項(xiàng)目總收入為6，709.27萬元，項(xiàng)目總成本為95，078.41萬元，13家中醫(yī)醫(yī)院開展的104個(gè)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目在2011年共虧損8.84億元。本來中醫(yī)醫(yī)院在資源水平上就比西醫(yī)醫(yī)院要少得多。這些問題不解決，如果只是在一些表面或形式上的東西上去做工作，造成中醫(yī)醫(yī)院的衰落其實(shí)是我們自己。

中醫(yī)需要自己系統(tǒng)的規(guī)范的診療項(xiàng)目體系，也需要公平合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)!

［1］北京市物價(jià)局、衛(wèi)生局關(guān)于下發(fā)《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》［1999年］合訂本的通知.京價(jià)(收)字［1999］第390號(hào).

［2］國家計(jì)委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)＜全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(試行2012年版))的通知》.

［3］崔爽，韓成祿.淺析技術(shù)勞務(wù)價(jià)值在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格中的體現(xiàn)［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2004(3):68 －71.

［4］許凌雪，王麗，尹愛寧，等.公立中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整研究［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2010，18(3):246 －248.

［5］王艷紅.中醫(yī)診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)研究［J］，長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，10(5):27.