徐勤磊，陳世龍，丁 勇

(淮陰衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇淮安 223000)

中醫(yī)中藥

淺論《內(nèi)經(jīng)》失眠與陰陽(yáng)升降的關(guān)系

徐勤磊，陳世龍，丁 勇

(淮陰衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇淮安 223000)

失眠;內(nèi)經(jīng);陰陽(yáng);升降

“失眠”在《內(nèi)經(jīng)》中有很多名稱(chēng)，如“不得眠”、“不得臥”、“臥不安”、“目不瞑”、“喜夢(mèng)”、“數(shù)欠”等，并在《素問(wèn)?平人氣象論》、《素問(wèn)?評(píng)熱病論》、《素問(wèn)?逆調(diào)論》、《素問(wèn)?大奇論》、《素問(wèn)?病能論》、《素問(wèn)?痹論》、《靈樞?口問(wèn)》、《靈樞?大惑論》、《靈樞?邪客》、《靈樞?淫邪發(fā)夢(mèng)》、《靈樞?營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》、《靈樞?脈度》、《靈樞?海論》等篇章中分別有相同稱(chēng)謂。本文從陰陽(yáng)升降的角度來(lái)探析失眠這一病證。

1 睡眠機(jī)制和陰陽(yáng)升降的關(guān)系

中醫(yī)理論中公認(rèn)的睡眠機(jī)制有兩種，分別為衛(wèi)氣運(yùn)行說(shuō)和神主睡眠說(shuō)。衛(wèi)氣運(yùn)行說(shuō)直接來(lái)源于《內(nèi)經(jīng)》的論述，而神主睡眠說(shuō)也可以從《內(nèi)經(jīng)》中找到淵源[1]。本文著重論述衛(wèi)氣運(yùn)行說(shuō)中的陰陽(yáng)升降和睡眠之間的關(guān)系。

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,當(dāng)機(jī)體陰陽(yáng)因隨自然節(jié)律變化而造成生理性升降變化時(shí)，可調(diào)節(jié)機(jī)體的睡眠而出現(xiàn)生理性寐寤，即人體生命活動(dòng)的規(guī)律和自然界陰陽(yáng)升降的節(jié)律是相應(yīng)的，如《素問(wèn)?金匱真言論》所說(shuō):“平旦至日中，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)也;日中至黃昏，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陰也;合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也;雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽(yáng)也。故人亦應(yīng)之”[2]。平旦在四時(shí)應(yīng)春，屬陽(yáng)氣升發(fā)的時(shí)令，至日中陽(yáng)氣升發(fā)長(zhǎng)旺到一定程度轉(zhuǎn)而陰氣漸生，至黃昏在四時(shí)應(yīng)秋，陰氣漸盛，時(shí)當(dāng)斂降陽(yáng)氣，至夜陽(yáng)氣潛降而藏。

人之“睡眠-覺(jué)醒-睡眠”規(guī)律也正是順應(yīng)自然界陰陽(yáng)升降變化而產(chǎn)生的，夜間正是人們睡眠的時(shí)段，《靈樞?口問(wèn)》曰:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥;陽(yáng)者主上，陰者主下……陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑;陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”[3]。即衛(wèi)陽(yáng)之氣白天升發(fā)于上，陽(yáng)氣升發(fā)于上達(dá)到陽(yáng)盛陰盡時(shí)則寤;衛(wèi)陽(yáng)之氣夜晚潛降于下，即陽(yáng)盡陰盛則寐。因此，睡眠機(jī)制和人體的陰陽(yáng)升降是密切相關(guān)的。

2 失眠和陰陽(yáng)升降的關(guān)系

失眠在《內(nèi)經(jīng)》中有“不得眠”、“不得臥”、“臥不安”、“目不瞑”等稱(chēng)謂，是以長(zhǎng)時(shí)間不能獲得正常睡眠為特點(diǎn)的一類(lèi)病證，輕者入眠困難，眠而易醒，醒后不能再眠，重者整夜不能入眠。后世研究者將《內(nèi)經(jīng)》中失眠的病機(jī)論述歸結(jié)為七點(diǎn):衛(wèi)氣運(yùn)行失常、陽(yáng)明氣逆、水氣上逆、火熱擾心、邪氣內(nèi)擾、氣血虛衰、五臟精傷等，但其病機(jī)基礎(chǔ)均為陽(yáng)氣不得斂降于下、不得入于陰所致，即各種原因?qū)е玛?yáng)氣不得斂降于下均可致失眠，如《靈樞?大惑論》曰:“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”[3]。陽(yáng)氣居于上，陰氣居于下，陽(yáng)氣不得斂降入于陰，則產(chǎn)生目不瞑等失眠之證，亦為失眠的總病機(jī)。后世研究名目較多，筆者欲執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，將諸多病機(jī)歸結(jié)為兩點(diǎn):升降之樞不利則臥不安;升降道路不暢則臥不安。

2.1 升降之樞不利則臥不安 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為胃、脾同居于中焦，乃升降之樞，而胃氣則是以降為順，胃氣不降，則六腑氣機(jī)不降，進(jìn)而全身氣機(jī)不降，因而陽(yáng)氣亦無(wú)法斂降入于陰，則有臥不安，即失眠之證?！端貑?wèn)?逆調(diào)論》曰:“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也……陽(yáng)明者，胃脈也，胃者六府之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也。下經(jīng)曰:胃不和則臥不安，此之謂也”[2]。明確指出了胃乃六腑之海，胃氣不得下行，則全身氣機(jī)的斂降亦“不得從其道”，即陽(yáng)氣不得沉降于陰，因而產(chǎn)生了臥不安之證，符合失眠的總病機(jī)。

《素問(wèn)?逆調(diào)論》又曰:“夫不得臥臥則喘者，是水氣之客也，夫水者循津液而流也，腎者水藏，主津液，主臥與喘也”[2]。指出水氣客居亦能導(dǎo)致人之臥不安，而水氣潴留是腎主水液代謝的功能異常所致?！端貑?wèn)?水熱穴論》進(jìn)一步提出:“腎何以能聚水而生病？歧伯曰:腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也……腎者，牝藏也，地氣上者屬于腎，而生水液也”[2]。意為腎乃胃之關(guān)，關(guān)門(mén)不利則水液停留聚而生病，而腎臟在下屬陰，水氣由下而上延以生水液之病，如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》曰:“夫津液者，水谷之所生。腎者胃之關(guān)也。胃之水液從關(guān)而下，入于腎者，順也。如陽(yáng)明逆，不得從其道而下入于腎，則腎之水氣反循液之道路，而上乘于胃矣”[4]?？梢?jiàn)在腎和胃之間亦存在著協(xié)同升降，基于腎臟和胃之間密切的關(guān)系，腎病則影響胃氣的沉降，胃氣不降，則陽(yáng)氣亦不得斂降于陰，故生臥不安，符合失眠的總病機(jī)。

《素問(wèn)?刺熱》曰:“肝熱病者……熱爭(zhēng)則狂言及驚，脇滿痛，手足躁，不得安臥”[2]?！端貑?wèn)懸解》注曰:“肝脈行于兩脅，經(jīng)氣郁沖，故脅肋滿痛。脾主四肢，四肢諸陽(yáng)之本，肝熱傳脾，四肢煩亂”[5]。此言肝病傳脾，影響了中焦氣機(jī)的升降，脾胃同居中焦，互為表里，因而樞轉(zhuǎn)不利，亦影響胃氣的沉降，進(jìn)而影響陽(yáng)氣斂降入陰的通道，而生不得安臥。

由此觀之，胃氣本身不降和它臟影響致胃氣不降均能導(dǎo)致陽(yáng)氣不得斂降入陰，產(chǎn)生失眠，體現(xiàn)了胃氣在陰陽(yáng)升降中的樞紐作用。

2.2 升降道路不暢則臥不安 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人體氣血虧虛，導(dǎo)致氣道澀阻，影響營(yíng)衛(wèi)之氣的運(yùn)行，陰陽(yáng)升降異常，亦生失眠之證?！鹅`樞?營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相博，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”[3]。指出老者因?yàn)闅庋ト醵職饷}不暢，以致影響了衛(wèi)氣的升發(fā)和斂降的運(yùn)動(dòng)，衛(wèi)氣升發(fā)不利，則晝不精，衛(wèi)氣斂降不利，則夜不瞑，同時(shí)營(yíng)氣亦受到郁結(jié)之衛(wèi)氣的耗傷，加重了陽(yáng)氣不得斂降的病勢(shì)，呈惡性負(fù)反饋機(jī)制。

《內(nèi)經(jīng)》亦認(rèn)為邪氣客于五臟六腑亦可導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)之氣不得斂降入陰，而生失眠之證。《靈樞?邪客》曰:“今厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹻陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”[3]。意為邪氣逆亂于五臟六腑，就會(huì)迫使衛(wèi)氣只能行于陽(yáng)，陽(yáng)氣在上、在表亢奮，則陽(yáng)蹺脈滿塞，進(jìn)而衛(wèi)陽(yáng)之氣亦無(wú)法進(jìn)入陰分而得到斂降，人就不能閉目入睡。即邪氣客于臟腑，影響了營(yíng)衛(wèi)之氣的正常升降，亦能導(dǎo)致失眠。其中陰陽(yáng)蹻脈作為促進(jìn)衛(wèi)氣斂降入陰和衛(wèi)氣出陰入陽(yáng)而升發(fā)至體表的橋梁，其作用亦是不可忽視的?！秲?nèi)經(jīng)》中亦提及肝痹、肝雍、心脹、脾脹等病證，均為邪氣客于臟腑，影響了營(yíng)衛(wèi)氣血的正常運(yùn)行，導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)不得斂降于陰，致生失眠之證。

3 醫(yī)案舉例

患者，女，45歲，失眠5年余，甚則全身麻木，口唇、四肢尤甚。白晝精神亦差，胃脘畏寒，未見(jiàn)脹滿，且時(shí)有泛酸、納差、喜熱飲，四末不溫，麻木時(shí)伴有汗出，大便時(shí)稀，舌淡苔白而厚膩，脈沉弦。證屬脾胃虛寒。脾胃虛寒，以致脾不升清陽(yáng)，白晝精神較差，胃氣不降，陽(yáng)氣亦不入于陰，致生失眠，即“升降之樞不利則臥不安”，正如《素問(wèn)?逆調(diào)論》曰:“胃不和則臥不安”[2]。四肢麻木，乃脾不能為胃行其津液而致四末不榮，即如《素問(wèn)?太陰陽(yáng)明論》曰:“脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉”，胃脘畏寒、泛酸、納差、喜熱飲等癥均為脾胃虛寒之的候[2]。脾胃虛寒導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降異常，則陽(yáng)氣亦不能沉降入于陰，正如《素問(wèn)?逆調(diào)論》曰:“胃者六府之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也”[2]。有鑒于此，用附子理中丸加減治療即可:制附子30g(先煎)、黨參30g、白術(shù)30g、生姜5片、炙甘草15g、茯苓30g、干姜30g、砂仁30g、龜板6g，共10劑，日一劑，日3次服。方中姜、附暖脾胃而助陽(yáng)氣升發(fā);參、術(shù)、草培中補(bǔ)土，以固升降之樞;茯苓、砂仁、龜板利水趨下助陽(yáng)氣斂降;諸藥協(xié)同，恢復(fù)人體氣機(jī)升降，使陽(yáng)氣復(fù)入于陰，則失眠可解?；颊叻幒螅T證消失，頑疾得除。

終上所述，陰陽(yáng)之氣的運(yùn)行順應(yīng)天時(shí)，衛(wèi)陽(yáng)得以沉降入于陰，是保證睡眠的重要基礎(chǔ)。反之，影響衛(wèi)陽(yáng)之?dāng)拷等腙幍囊蛩鼐赡艹蔀閷?dǎo)致失眠的病因。因此，從陰陽(yáng)升降的角度來(lái)認(rèn)識(shí)失眠的病機(jī)，可化繁為簡(jiǎn)，探病求本，對(duì)治療失眠的辨治具有參考價(jià)值。這些認(rèn)識(shí)尚有不足之處，有待于作進(jìn)一步的深入探討和研究。

[1]王慶其,周?chē)?guó)琪.黃帝內(nèi)經(jīng)專(zhuān)題研究[M].上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2002.199-204.

[2]田代華整理.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3]田代華整理.靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

[4]清?張志聰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注[M].北京:學(xué)苑衛(wèi)生出版社，2002.175-179.

[5]清?黃元御.素問(wèn)懸解[M].北京:學(xué)苑衛(wèi)生出版社，2008. 135-138.

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1004-6879(2013)06-0490-03

2013-08-27)