劉子永

(惠州市第三人民醫(yī)院，廣東惠州 516000)

腦靜脈竇血栓形成11例分析

劉子永

(惠州市第三人民醫(yī)院，廣東惠州 516000)

靜脈竇血栓形成;磁共振成像;磁共振靜脈血管造影

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVT)是一種特殊類型的腦血管病，病因復雜，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，故臨床診斷較困難，誤診率較高，可達50%[1]。如何盡早明確診斷和及時治療CVT，是臨床醫(yī)生比較棘手的問題，也是關系到患者預后的關鍵問題?，F(xiàn)將我院2008年-2012年11例CVT患者的臨床及影像學資料進行回顧性分析和總結，以提高對該病的全面認識，并為臨床提供有益的幫助。

1 資料與方法

回顧分析我院2008年-2012年11例CVT患者的臨床及影像學資料，其中男4例、女7例，年齡22-56歲、平均44歲，病程2-13d。

2 結果

2.1 病因 本組11例中10例可以查到明確的病因，其中產(chǎn)褥期6例(54.5%)，口服避孕藥、飲酒、頭部外傷、腹瀉脫水各1例(9.1%，1/11);另外1例男性患者原因不明。

2.2 臨床表現(xiàn) 本組11例患者起病時均有不同程度的頭痛(100.0%)，嘔吐伴視乳頭水腫8例(72.7%)，運動障礙6例(54.5%)，局灶性或全身性癲癇發(fā)作4例(36.4%)，視物不清3例(27.3%)，意識障礙1例(9.1%)，頸部抵抗7例(63.6%)。

2.3 實驗室檢查 11例中，9例患者行腰椎穿刺腦脊液(CSF)檢查，初壓均≥28mmH2O(2.74KPa)，腦脊液蛋白含量正常7例、增高2例(分別為0.49、1.4g/L)，白細胞增高1例(18×109/L)，紅細胞增高1例(210×1012/L)。

2.4 影像學檢查 11例患者中有8例行頭部CT檢查，顯示顱內(nèi)異常病灶4例，檢出率為50%。11例患者均行磁共振成像(MRI)及磁共振靜脈血管造影(MRV)檢查。MRI檢查11例，均有陽性表現(xiàn)，病灶多位于額、頂、顳及枕葉，除發(fā)現(xiàn)水腫、梗死(缺血性和出血性)、血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室出血表現(xiàn)外，9例患者的頭部MRI顯示靜脈竇部分或全部節(jié)段性流空消失。11例患者的頭部MRV均顯示有不同程度的顱內(nèi)靜脈竇受累，表現(xiàn)為相關的靜脈竇顯影缺失，檢出率為100%。

2.5 治療與預后 根據(jù)病情和血流變，選擇20%甘露醇、低分子肝素、降纖酶，同時應用改善腦循環(huán)藥物等治療。多數(shù)患者預后良好，完全恢復7例(63.6%)，3例后遺不同程度的肢體活動障礙或癲癇(27.3%)，死亡1例(9.1%)。

3 討論

3.1 病因 CVT病因復雜，80%有明確的危險因素，但也有20%無原因可查。CVT常見的危險因素有妊娠期和產(chǎn)褥期血液高凝狀態(tài)、血液系統(tǒng)疾病、口服避孕藥以及高熱、嚴重脫水、腹瀉、感染、外傷等，另外有資料顯示高雌激素血癥可能是男性靜脈竇血栓的一個危險因素[2]。本組11例患者中，1例男性患者沒有明確原因，其余10例均有確切病因，其中以產(chǎn)褥期發(fā)病率最高，11例中有6例，占54.5%。因此，在臨床工作中對有靜脈竇血栓高危險因素的人群，應定期檢測血液流變學相關指標，謹慎長期口服避孕藥，調(diào)節(jié)血液的高凝狀態(tài)，降低CVT的發(fā)病率。

3.2 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 CVT無特異性癥狀和體征，首發(fā)癥狀主要為頭痛、伴嘔吐(特別是噴射狀嘔吐)及視乳頭水腫，伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損及癲癇發(fā)作，也可以視力障礙、肢體無力或精神異常起病[3]。其中頭痛是最常見的臨床表現(xiàn)，本組11例均有不同程度的頭痛，發(fā)生率為100%。值得注意的是，有的患者僅表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈頭痛，而不伴其它神經(jīng)系統(tǒng)體征，易被誤診。本組中就有2例首診被誤診為血管神經(jīng)性頭痛。因此提示，臨床上遇到劇烈、持續(xù)性頭痛的患者應盡早行頭顱CT檢查，如未發(fā)現(xiàn)異常，但腦脊液壓力高或不明原因的頭痛持續(xù)存在，應考慮CVT的可能。

CVT腰穿腦脊液檢查無特異性，結果一般為[3]:壓力升高，白細胞正常、蛋白正?；蜉p度升高，靜脈瘀血滲出時，紅細胞可升高。腦脊液白細胞和蛋白明顯升高時應除外感染性或其它類型的CVT，如癌性[3]。本研究中11例CVT患者腰穿壓力均≥280mmH2O(2.74KPa)，腦脊液化驗結果均符合上述一般變化。腰椎穿刺腦脊液檢查能客觀反映顱壓和腦脊液變化，可為CVT的診斷及治療提供重要信息。

CVT的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，在診斷上有一定的難度，需結合病史、腦脊液和影像學檢查才能做出較明確的診斷，特別是影像學檢查對CVT的診斷具有極為重要的價值。早期診斷和早期規(guī)范化治療是決定CVT預后的關鍵。CVT的治療原則以抗凝、溶栓為主，輔以脫水、激素、改善循環(huán)及對原發(fā)病的積極綜合治療等。本組11例患者經(jīng)治療后大多預后良好，完全恢復的占63.6%，遺留有后遺癥的占27.3%，死亡率為9.1%。

3.3 影像學特點 影像學檢查是CVT最主要的確診方法，急診CT檢查可為CVT的早期診斷提供重要線索[4]。CVT的直接征象表現(xiàn)為空三角征及條索征，特異性高，但這種典型表現(xiàn)較少見;更多的病例僅表現(xiàn)為間接征象，包括腦水腫、梗死(缺血及出血性)、血腫、大腦鐮和小腦幕的強化等。還有一部分CVT病例CT掃描表現(xiàn)為正常。顯然，僅依靠頭顱CT掃描不能滿足CVT診斷的需要。因此，對頭顱CT正?；蚩梢刹±瑧皶r行MRI及MRV檢查，二者聯(lián)合由于敏感性高可更早地發(fā)現(xiàn)本病的直接征象，本組資料顯示陽性率為100%。頭顱MRI既可直接顯示顱內(nèi)靜脈(竇)內(nèi)的血栓，又可反映血栓的病理生理演變過程[5]。急性期(1周內(nèi))，表現(xiàn)為腦靜脈(竇)內(nèi)血液流空現(xiàn)象消失，表現(xiàn)為T1加權像等信號、T2加權像低信號;亞急性期(1-4周)血栓內(nèi)紅細胞開始溶解，高鐵血紅蛋白增多，表現(xiàn)T1、T2加權像高信號;慢性期(4周后)腦靜脈(竇)內(nèi)重現(xiàn)流空現(xiàn)象。由此可見，頭顱MRI能比頭顱CT更敏感、更準確地發(fā)現(xiàn)CVT的直接征像和間接征象，對早期診斷具有重要價值。頭顱MRV診斷CVT的直接征象為發(fā)育正常的靜脈(竇)高血流信號缺失或表現(xiàn)為邊緣模糊且不規(guī)則的、較低的血流信號[6]。這些征象不受血栓信號時間變化的影響，與DSA相比不需造影劑，無創(chuàng)傷性，具有更大的優(yōu)越性。由此可見，影像學檢查是診斷CVT最重要的方法，但頭顱CT掃描尚不能滿足診斷的需要，而MRI+MRV檢查具有敏感、準確、無創(chuàng)傷和簡捷的優(yōu)越性，可作為CVT診斷的首選方法。

[1]馮璞，黃旭升，郎森陽，等.影響顱內(nèi)靜脈竇和腦靜脈血栓形成正確診斷的因素與診斷探討[J].中華神經(jīng)科雜志，2001，34(3):148.

[2]張葳，杜丹華，吳江，等.上矢狀竇血栓的病因及診斷[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2002，19(1):35-37.

[3]李存江，王桂紅，王擁軍，等.腦靜脈竇血栓形成的早期診斷與治療[J].中華神經(jīng)科雜志，2002，35(2):65-67.

[4]劉福嶺，代秀芬，郭江波.腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷與治療[J].醫(yī)學綜述，2004，10(6):373-375.

[5]Suwonpanich P, Laothamatas J. Magnetic resonance venography in intracranial veno-occlusive disease [J]. J Med Assoc Thai, 2007, 90(5):913-917.

[6]高勇安，李坤成，王新民，等.腦靜脈竇血栓磁共振血流成像的診斷價值[J].中華放射學雜志，1997，31(12):805-808.

R743.9

A

1004-6879(2013)06-0486-02

2013-03-30)