陳 曦 綜述，雷 霆 審校

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢 4 30030)

巨大垂體腺瘤(giant pituitary adenomas，GPAs)占位效應(yīng)明顯，侵襲性強(qiáng)，一直是神經(jīng)外科的治療難題。手術(shù)操作首選經(jīng)蝶入路，具體術(shù)式以腫瘤的主要生長(zhǎng)方向及侵襲性決定。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡、CT和MRI及術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用，腫瘤有效全切率得以提高，術(shù)后并發(fā)癥有所降低。當(dāng)前對(duì)于巨大垂體腺瘤的治療共識(shí)是通過以手術(shù)為中心的綜合治療，輔以藥物及放療，達(dá)到腫瘤全切、恢復(fù)和保留垂體功能的目的。

GPAs診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一。主流觀點(diǎn)定義為腫瘤最長(zhǎng)徑 ＞4 cm，約占垂體腺瘤的5%～6%，以無功能腺瘤最為常見，其次為催乳素腺瘤(PRL腺瘤)，再次為生長(zhǎng)素腺瘤(GH腺瘤)，促腎上腺皮質(zhì)素腺瘤(ACTH腺瘤)罕見。臨床表現(xiàn)包括腫瘤的巨大占位壓迫效應(yīng)及激素異常分泌癥狀［1-7］。普遍認(rèn)為，GPAs為良性腫瘤，但其侵襲性隨腫瘤體積的增大而增高，侵犯海綿竇、顱底、鼻旁竇等周圍神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，造成手術(shù)全切困難，死亡率及傷殘率較高，并發(fā)癥偏多，故其治療方案有待進(jìn)一步深入研究［1-2］。

經(jīng)蝶入路(transsphenoidal approach)是經(jīng)口鼻蝶、經(jīng)鼻中隔及鼻小柱、經(jīng)鼻竇、經(jīng)單鼻孔、擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶等不同術(shù)式的統(tǒng)稱。由于大多數(shù)GPAs呈鞍內(nèi)、鞍下及蝶竇方向生長(zhǎng)，故該入路已成為當(dāng)前 GPAs的首選手術(shù)入路。其中，經(jīng)鼻中隔蝶竇入路因其沿中線操作，減少了術(shù)中損傷頸內(nèi)動(dòng)脈而致大出血的概率，故應(yīng)用最為廣泛［1-9］。本文僅就GPAs經(jīng)蝶手術(shù)治療類型、適應(yīng)證、輔助技術(shù)、治愈標(biāo)準(zhǔn)、主要并發(fā)癥等方面進(jìn)行簡(jiǎn)要整理及歸納。

1 經(jīng)蝶手術(shù)類型及適應(yīng)證

經(jīng)蝶入路手術(shù)可粗略分為單次經(jīng)蝶手術(shù)及分期手術(shù)兩類，以腫瘤主要生長(zhǎng)方向及侵襲性選擇具體術(shù)式。

單次經(jīng)蝶手術(shù)適用于鞍上體積較小，鞍內(nèi)及鞍下體積較大，垂直長(zhǎng)入蝶竇的腫瘤［9］。全切率的高低由其侵襲性及生長(zhǎng)方向決定，與腫瘤體積無明顯相關(guān)性。如腫瘤質(zhì)地較硬;或向海綿竇侵襲，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，廣泛侵襲鄰近結(jié)構(gòu)，則全切極為困難［3-5］。手術(shù)操作中?？砂l(fā)現(xiàn)鞍底明顯突出或有骨質(zhì)破壞，此時(shí)應(yīng)去除蝶竇分隔，剝離黏膜，以充分顯露手術(shù)野。術(shù)中鞍膈下降與否常用于判斷鞍上腫瘤切除程度，未下降者多提示鞍上仍有殘瘤難以切除。此時(shí)可壓迫雙側(cè)頸靜脈或以生理鹽水沖洗瘤腔，亦可行吸氣末正壓呼吸(PEEP)增加顱內(nèi)壓，以迫使鞍膈下降。同時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)正常垂體，以避免術(shù)后可能出現(xiàn)的垂體功能低下綜合征。若鞍膈未下降且瘤腔滲血較多，可采用瘤腔內(nèi)留置硅膠管持續(xù)引流，以預(yù)防術(shù)后鞍內(nèi)血腫形成。對(duì)于術(shù)前已明確的激素分泌活性巨大垂體腺瘤，如GH腺瘤和PRL腺瘤患者可試行藥物治療(生長(zhǎng)抑素或溴隱亭等)以促使血清激素水平降低、腫瘤體積縮小，必要時(shí)可再經(jīng)蝶入路切除腫瘤［2-9］。

分期手術(shù)分為二次經(jīng)蝶手術(shù)及經(jīng)蝶-開顱分期手術(shù)兩類。二次經(jīng)蝶手術(shù)是指GPAs第一次經(jīng)蝶術(shù)后，鞍上腫瘤殘余或腫瘤復(fù)發(fā)而再次采用經(jīng)蝶入路手術(shù)治療，多在第一次經(jīng)蝶術(shù)后2～3個(gè)月，復(fù)查 MRI發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤下降入鞍內(nèi)，或是定期隨診明確腫瘤復(fù)發(fā)后進(jìn)行［9］。由于第一次經(jīng)蝶手術(shù)后鼻腔內(nèi)局部瘢痕形成，以及蝶竇填塞物(筋膜組織、明膠海綿、硬腦膜補(bǔ)片等)的使用，使得此時(shí)鞍底粘連不清，解剖結(jié)構(gòu)改變而導(dǎo)致手術(shù)難度加大。而手術(shù)關(guān)鍵步驟在于明確鞍底中線、重要解剖結(jié)構(gòu)位置及原手術(shù)骨窗的范圍。術(shù)中應(yīng)以犁骨、篩骨垂直板殘留的根部為中線標(biāo)志，進(jìn)入蝶竇腔后隨即清除瘢痕組織，尋找原鞍底骨窗位置及大致范圍，此時(shí)可以使用探針、C臂X-ray等輔助定位并暴露鞍底。骨窗必要時(shí)可再次擴(kuò)大以便于手術(shù)野的暴露及腫瘤的全切［8-10］。

經(jīng)蝶-開顱分期手術(shù)適用于體積巨大，質(zhì)地堅(jiān)硬，高度纖維化，累及前顱窩、鞍上額顳葉及腦室系統(tǒng)、鞍旁海綿竇及顱中窩、斜坡、后組篩竇等多個(gè)解剖間隙的腫瘤，此時(shí)單次或二次經(jīng)蝶術(shù)式無法滿意切除，部分文獻(xiàn)認(rèn)為啞鈴狀生長(zhǎng)腫瘤亦是主要適應(yīng)證之一，兩次手術(shù)間隔2～3個(gè)月至半年不等［6-7］。分為兩種操作次序，第一種操作次序首選經(jīng)蝶入路，切除鞍內(nèi)及部分鞍上腫瘤，達(dá)到“斬草除根”的目的，同時(shí)行鞍底修復(fù)，再通過經(jīng)顱入路徹底切除殘瘤，該操作次序避免了腦脊液鼻漏的風(fēng)險(xiǎn)［2，8-9］;第二種操作次序首選經(jīng)顱入路，切除鞍上部分腫瘤，減輕視神經(jīng)壓迫及顱高壓癥狀，再通過經(jīng)蝶入路切除顱外腫瘤，但此時(shí)腦脊液鼻漏的風(fēng)險(xiǎn)增大［8］。不同操作次序的選擇取決于患者癥狀體征、腫瘤的性質(zhì)、生長(zhǎng)方向以及手術(shù)醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，目前并無統(tǒng)一操作指南。但無論選擇何種次序，一期手術(shù)中均應(yīng)最大限度切除腫瘤，應(yīng)控制殘瘤創(chuàng)面滲血，以減少術(shù)后垂體卒中的發(fā)生率。術(shù)中同時(shí)應(yīng)注意垂體柄、鞍膈和正常垂體組織的辨認(rèn)、并采取相應(yīng)保護(hù)性操作方法，否則將出現(xiàn)難以控制的手術(shù)并發(fā)癥［9］。

對(duì)于巨大泌乳素腺瘤，通常認(rèn)為應(yīng)先行經(jīng)蝶手術(shù)，以縮小瘤體，有效減輕占位效應(yīng)，術(shù)后再給予藥物治療［2］。但當(dāng)前對(duì)于男性泌乳素腺瘤多主張首選多巴胺受體激動(dòng)劑(溴隱亭等)治療，效果較滿意，手術(shù)治療則為備選。使用最大劑量藥物治療后，若腫瘤仍持續(xù)增大，占位效應(yīng)明顯或存在持續(xù)高泌乳素血癥可以考慮手術(shù)切除。對(duì)于隨訪依從性差或經(jīng)濟(jì)困難的視力缺陷或卒中患者亦可建議擇期手術(shù)［5］。

近年來，對(duì)于部分質(zhì)地堅(jiān)硬，與周邊重要結(jié)構(gòu)緊密粘連缺乏明顯邊界、侵襲鞍膈并向鞍上多葉廣泛生長(zhǎng)的腫瘤，部分文獻(xiàn)報(bào)道了“經(jīng)蝶-經(jīng)顱”聯(lián)合入路一期手術(shù)的應(yīng)用，該術(shù)式由兩組人員同時(shí)操作，先通過擴(kuò)大經(jīng)蝶入路打開蝶竇至鞍底，隨后由經(jīng)顱入路明確顯露腫瘤，上述兩入路最后于鞍上區(qū)匯合，同時(shí)切除腫瘤，術(shù)后以筋膜修補(bǔ)鞍膈。該術(shù)式可縮小單一入路下的視野盲區(qū)，提高了部分腫瘤的有效全切率，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥及死亡率較分期手術(shù)高，故應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議，術(shù)中配備導(dǎo)航或超聲技術(shù)可以有效減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［11］。

2 經(jīng)蝶手術(shù)輔助技術(shù)

當(dāng)前經(jīng)蝶手術(shù)中常用的輔助技術(shù)包括神經(jīng)內(nèi)鏡、術(shù)中 MRI、神經(jīng)導(dǎo)航及術(shù)中 B超等。神經(jīng)內(nèi)鏡作為近年來廣泛應(yīng)用的一種微侵襲操作方式，可在全視野直視下完整保留鼻中隔黏膜及其附屬結(jié)構(gòu)，直達(dá)病變區(qū)域，更為清晰地顯示顱內(nèi)深部重要解剖結(jié)構(gòu)，暴露視野盲區(qū)內(nèi)及鞍膈皺褶內(nèi)殘存腫瘤，避免了鞍上手術(shù)器械的廣泛操作以及非直視下的搔刮等操作，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及損傷重要解剖結(jié)構(gòu)及組織的概率，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶手術(shù)多采用經(jīng)鼻-鼻中隔-蝶竇入路，而術(shù)前對(duì)于蝶竇開口、前壁及鞍底的定位是手術(shù)的關(guān)鍵步驟［12-14］。而術(shù)中 MRI技術(shù)可對(duì)腫瘤進(jìn)行3D顯像，顯露重要解剖結(jié)構(gòu)(正常垂體及垂體柄等)及腫瘤的侵襲范圍，尤其對(duì)于被蛛網(wǎng)膜囊遮蔽、侵襲海綿竇或視野內(nèi)明顯出血但無法界定位置的殘瘤正確顯露有其獨(dú)到之處，并提供腫瘤切除程度實(shí)時(shí)引導(dǎo)［1，9］。神經(jīng)導(dǎo)航技 術(shù) 借 助 術(shù) 前 頭顱 CT 連 續(xù)薄層掃描建立空間結(jié)構(gòu)，具有定位準(zhǔn)確、快捷、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中可明確中線位置，界定當(dāng)前手術(shù)所處的三維空間及重要解剖結(jié)構(gòu)位置如頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、海綿竇等，從而有助于術(shù)中回避和保護(hù)，在二次經(jīng)蝶手術(shù)尋找蝶竇開口及鞍底原骨窗中有獨(dú)特的運(yùn)用價(jià)值［9-10］。術(shù)中B超技術(shù)目前可用于定位雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈位置。新的輔助技術(shù)提高了腫瘤有效全切率，避免了重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，取得良好成效，是未來顯微神經(jīng)外科的發(fā)展方向。

3 經(jīng)蝶手術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn)及主要并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn)包括影像學(xué)及內(nèi)分泌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI未見腫瘤殘留或復(fù)發(fā)符合影像學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn);內(nèi)分泌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)則因腫瘤性質(zhì)不同而異，PRL腺瘤術(shù)后血清基礎(chǔ)PRL水平應(yīng)符合男性 ＜15 μg/L ，女性 ＜20 μg/L;對(duì)于GH腺瘤，術(shù)后血清基礎(chǔ)GH水平或口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中 GH 水平應(yīng) ＜1 μg/L，且IGF-I水平符合不同年齡、性別的參考值;促甲狀腺素腺瘤(TSH腺瘤)則要求血清 TSH、FT3、FT4 回歸正常區(qū)間［4-5］。

經(jīng)蝶手術(shù)主要并發(fā)癥是指術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的潛在致死、功能缺陷或必須再次手術(shù)治療的損傷或疾病。由于GPAS的體積較大，占位效應(yīng)及生長(zhǎng)方式各異，侵襲性不一，手術(shù)方式多樣，涉及部位及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，故既往手術(shù)并發(fā)癥較多［15］，但隨著術(shù)者技術(shù)水平不斷提高，并發(fā)癥出現(xiàn)的概率已越來越低，主要并發(fā)癥有以下7種:①尿崩癥。分為一過性及永久性尿崩癥兩類，是由于下丘腦視上核(SON)和室旁核(PVN)、視上垂體束、垂體柄和神經(jīng)垂體等受損所致，鞍膈以上的損傷會(huì)導(dǎo)致永久性尿崩癥，引起繼發(fā)性血電解質(zhì)及水鹽代謝紊亂，術(shù)后可使用垂體后葉素短效控制。若超過1周仍多尿，則改以醋酸去氨加壓素(彌凝)或肌注長(zhǎng)效尿崩停處理［13-15］。②腦脊液鼻漏。多由于腫瘤體積巨大，向鞍上生長(zhǎng)，腫瘤與鞍膈粘連致術(shù)中破損所致，處理不慎可引起繼發(fā)性腦膜炎，術(shù)中保持鞍膈的完整是預(yù)防的關(guān)鍵步驟，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)鞍膈破損，腦脊液涌出。則應(yīng)以脂肪塊或肌肉塊重點(diǎn)填塞鞍內(nèi)及蝶竇。術(shù)后行腰穿置管引流7～10 d，若超過2周仍未痊愈，則需考慮手術(shù)修補(bǔ)［16］。③視力損傷。多由于術(shù)后瘤腔出血所致，一旦發(fā)生應(yīng)急診行經(jīng)蝶或開顱手術(shù)，清除血腫及殘余腫瘤［3］。④頸內(nèi)動(dòng)脈破裂。目前文獻(xiàn)時(shí)有報(bào)道，多由于術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)［17］判斷錯(cuò)誤或操作不慎

所致，是經(jīng)蝶手術(shù)術(shù)中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生應(yīng)直接行介入栓塞治療，必要時(shí)應(yīng)緊急開顱減壓，術(shù)后若出現(xiàn)腦缺血癥狀同樣應(yīng)急行DSA檢查是否存在顱內(nèi)血腫［16］。⑤下丘腦、垂體功能低下。較少見，多由于切除腫瘤過程干擾下丘腦、垂體組織或?qū)⒄４贵w組織誤判為腫瘤切除所致，預(yù)后較差，垂體功能低下一旦發(fā)生多需終身服用藥物維持，并定期監(jiān)測(cè)激素水平變 化［3，8-9，15，18］。 ⑥ 腦 神 經(jīng) 麻 痹。 為 腫 瘤 侵襲海綿竇后特有的術(shù)后并發(fā)癥，主要累及外展及動(dòng)眼神經(jīng)，多可在6個(gè)月內(nèi)痊愈［16］。⑦顱內(nèi)血腫。多由于術(shù)中止血不徹底或損傷周邊海綿竇硬膜結(jié)構(gòu)所致，輕者可按照蛛網(wǎng)膜下腔出血治療原則處理，重者一旦發(fā)生可致命［15］。

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