趙春紅，李玉杰

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南鄭州 4 50007)

頑固性鼻出血是指前鼻鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，常規(guī)鼻腔填塞、血管收縮劑、鎮(zhèn)靜劑均不能有效控制的鼻出血。臨床傳統(tǒng)使用前后鼻孔填塞治療頑固性鼻出血，雖有一定療效，但具有盲目性且痛苦大，可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。2008年6月～2011年12月，我科采用全麻下鼻內(nèi)鏡尋找出血點(diǎn)并采取相應(yīng)的治療措施治療老年頑固性鼻出血患者89例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男68例，女31例;年齡60～84歲，病程5天至2個月。均為單側(cè)鼻腔出血，均有2次以上凡士林紗條和(或)膨脹海綿的鼻腔填塞史，部分病例行后鼻孔填塞。61例有高血壓病史，2例長期服用阿司匹林等抗凝藥物者有凝血功能異常，全部病例均無外傷及出血性疾病。有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，入院后予以積極降血壓、控制血糖等對癥處理。

1.2 治療方法

患者仰臥位，全麻成功后，在0°鼻內(nèi)鏡下用吸引器清除鼻腔內(nèi)血液，取出鼻腔填塞物及血凝塊，初步判斷出血部位，然后用1%丁卡因加0.1%腎上腺素液棉片，填入可疑出血部位，充分麻醉收縮鼻腔黏膜后，進(jìn)一步判斷出血部位，如果處于出血狀態(tài)，可沿著出血方向邊吸引邊尋找，按照鼻中隔、嗅裂、中鼻甲、中鼻道、下鼻甲、下鼻道等順序逐一檢查，必要時換用30°鼻內(nèi)鏡檢查隱蔽部位，檢查中、下鼻道時可將中鼻甲、下鼻甲內(nèi)移，檢查嗅裂時可用剝離子將中鼻甲外移。當(dāng)探查到有活動性出血時，容易找到并確定出血部位，當(dāng)檢查暫無出血者，若可見有少量凝血塊黏附或黏膜面有2～3 mm大小的圓形、乳頭狀、火山口狀或粟粒樣突起，以吸引頭觸之，則可見明顯的活動性出血。對嚴(yán)重鼻中隔偏曲患者在全麻下行中隔矯正術(shù)。根據(jù)患者不同的出血狀態(tài)、不同的出血部位靈活選擇以下止血方法:①電凝吸引器止血:鼻內(nèi)鏡下觀察到明確出血點(diǎn)。以電凝吸引器頭對出血點(diǎn)周圍2～3 mm處作間斷環(huán)狀式凝固，隨后凝固出血點(diǎn)封閉血管，至局部黏膜呈白色、出血停止。局部涂布生物蛋白海綿。②局部微填塞止血:對于嗅裂前上部、下鼻道及中鼻道內(nèi)有時因出血點(diǎn)位置深在，鼻內(nèi)鏡雖然能明確出血點(diǎn)，但電凝吸引器無法到位，則使用合適大小填塞物予以局部微填塞。不可吸收性填塞物在 48～72 h后鼻內(nèi)鏡下取出。對于全身情況不好、耐受性差的患者常選用可吸收材料(納吸綿、明膠海綿)，避免抽出時痛苦。③局部預(yù)防性填塞止血:對于反復(fù)填塞致鼻腔黏膜大面積糜爛滲血、內(nèi)鏡下出血點(diǎn)不能明確的患者，先用電凝吸引器選擇可疑出血點(diǎn)給予電凝(功率不可過大，局部黏膜變白即可)，局部涂布生物蛋白海綿，最后對易出血部位(嗅裂前上部、下鼻道)給予明膠海綿等可吸收材料預(yù)防性填塞。④阻斷蝶腭動脈止血:對出血部位不明且排除篩前動脈來源的大出血患者，于中鼻甲尾部上方0.5～1 cm處，采用電凝吸引器直接電凝蝶腭動脈，可以阻斷鼻腔大部分血供，達(dá)到良好止血效果。本組病例嘗試性應(yīng)用2例，效果滿意。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以治療后3～6個月內(nèi)出血側(cè)鼻腔未再出現(xiàn)活動性出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

8 9例患者中，1次止血治愈者8 6例(96.6%)，2次止血治愈者 3例(3.4%)，總有效率100%，無鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、心腦血管意外等并發(fā)癥;隨訪 3～6個月無復(fù)發(fā)。所有患者均避免了頸外動脈結(jié)扎及介入治療，無患者接受輸血治療。

3 討論

頑固性鼻出血多為動脈性出血，常呈陣發(fā)性發(fā)作，即使在前后鼻孔填塞的情況下也常常間歇性發(fā)作，出血部位報道不一［1-2］，從本組病例的結(jié)果來看，嗅裂、鼻中隔以及下鼻道穹隆為難治性鼻出血最常見的出血部位，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道一致［3-4］。

本組89例患者中出血點(diǎn)位于嗅裂、鼻中隔部4 7.2%(4 2/8 9)、下鼻道穹窿3 1.5%(28/89)、中鼻道及中鼻甲11.2%(10/89)、鼻底4.5%(4/89)、部位不明5.6%(5/89)。中、下鼻道的血液供應(yīng)來源于蝶腭動脈的分支鼻后外側(cè)動脈，蝶腭動脈是鼻腔的主要血供來源，而嗅裂區(qū)則來源于篩前動脈。以往這些部位之所以未引起注意，主要是位置深在隱蔽，如果不將中、下鼻甲作相應(yīng)的骨折移位，即使應(yīng)用鼻內(nèi)鏡亦很難窺及出血點(diǎn)。鼻內(nèi)鏡下觀察到的黏膜明顯糜爛擦傷甚至少許滲血，不要輕易將其作為確切的出血點(diǎn)而放棄對鼻腔深部的探查［5］，以免忽略了真正的出血部位。

直接電凝出血點(diǎn)是止血最直接有效的方法。明確出血點(diǎn)后，凝固出血點(diǎn)封閉血管，至局部黏膜變白、出血停止即可，否則直接燒灼血管斷端，可能會進(jìn)一步擴(kuò)大血管破損面引起更嚴(yán)重的出血。如果出血過于兇猛影響電凝效果，可先用0.1%腎上腺素棉片壓迫出血部位，待出血停止或減緩后再行止血。電凝吸引器可及時清除出血和治療時產(chǎn)生的煙霧，保持視野清晰，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)能直接電凝，避免更換器械、清洗鏡頭而縮短手術(shù)時間，減少出血量。術(shù)畢局部給予生物蛋白海綿外涂，保護(hù)創(chuàng)面，避免痂皮脫落時再次出血及鼻腔粘連。對嗅裂鼻中隔面的出血點(diǎn)電凝功率不可過大，黏膜變白即可，避免引起鼻中隔穿孔，位置較高時避免損傷篩骨水平板。

對出血部位不明者，如排除篩前動脈來源的出血，直接電凝蝶腭動脈，可以阻斷鼻腔大部分血供，達(dá)到良好止血效果。此方法目前深受到國內(nèi)外學(xué)者推崇［6-7］，本組中2例行全麻鼻內(nèi)鏡下局部預(yù)防性填塞后再次出血，且出血點(diǎn)不明確，應(yīng)用此方法得以治愈。

［1］ Chiu TW，McGarry GW.Prospective clinical study of bleeding sites in idiopathic adult posterior epistaxis［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2007，137(3):390-393.

［2］ 謝宏武，包小慶，陳玉贊，等.隱蔽部位鼻出血的再認(rèn)識與治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(4):305-306.

［3］ 徐婷，王行煒，謝冬華，等.難治性鼻出血部分原因分析［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16(2):128-130.

［4］ 朱正堯.鼻內(nèi)鏡下改良電凝吸引管治療難治性鼻出血［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2011，17(3):223-224.

［5］ JUDD O.Novel method for safe cauterisation of posterior epistaxis［J］.J Laryngol Otol，2009 ，123(8):910-911.

［6］ Voegels RL，Thome DC，Iturralde PP，et al.Endoscopic ligature of the sphenopalatine artery for severe posterior epistaxis［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2001，124(4):464-467.

［7］ 劉樹森，徐達(dá)傳.與蝶腭動脈結(jié)扎術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)研究進(jìn)展［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，1999，17(3):278-279.