錢 鋒

(無為縣人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，安徽 無為 238300)

鼻中隔偏曲為鼻科的常見病、多發(fā)?。?］，常為慢性肥厚性鼻炎的病因之一。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術的發(fā)展，內(nèi)鏡下鼻中隔成形術已代替?zhèn)鹘y(tǒng)的鼻中隔矯正術，使得手術更加精細微創(chuàng)，療效更加確切，但對于鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者僅作鼻中隔矯正而忽視對下鼻甲的處理，術后鼻腔通氣改善不明顯。我科2006～2010年來對169例鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者在矯正鼻中隔后同期行下鼻甲黏膜下切除術或下鼻甲成形術，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例169例，男144例，女25例，年齡17～62歲，平均年齡(37±10.4)歲，臨床表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、鼻出血、涕多等，鼻中隔C型偏曲54例，S型偏曲38例，嵴或棘狀突起67例，高位偏曲92例，所有病例均伴有下鼻甲一側(cè)或雙側(cè)增生性肥大，行一側(cè)下鼻甲手術病例122例，雙側(cè)下鼻甲手術病例47例，其中行下鼻甲成形術15例23側(cè)，下鼻甲黏膜下切除術154例193側(cè)，鼻中隔成形術保留鼻中隔軟骨146例，鼻中隔前端軟骨右偏同時行右側(cè)切口5例，伴鼻竇炎、鼻息肉患者不記入本組。

1.2 手術方法 ①患者取仰臥位，雙側(cè)鼻腔分別置入浸1%的利多卡因腎上腺素紗條行鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加1∶1 000腎上腺素作鼻中隔兩側(cè)黏膜軟骨膜浸潤麻醉，切口采用左側(cè)鼻中隔上自鼻頂下至鼻底的弧形切口，切口位置根據(jù)鼻中隔偏曲的前后位置而定，盡量保留前部的軟骨支架，鈍性分離左側(cè)鼻中隔黏膜，范圍適當超過偏曲后方，于左側(cè)黏膜切口后約2 mm處平行切開鼻中隔軟骨，再鈍性分離右側(cè)鼻中隔黏膜，范圍與左側(cè)相同，切除彎曲的鼻中隔軟骨及骨性部分。如擬保留鼻中隔軟骨，則在分離完一側(cè)的黏骨膜后，用剝離子離斷骨軟骨結(jié)合處，并分離骨性鼻中隔和對側(cè)黏膜瓣，切除骨性偏曲部分。鼻中隔前端軟骨右偏位左側(cè)切口前可同時行右側(cè)切口。②下鼻甲的處理。1%利多卡因約5 ml行下鼻甲黏骨膜浸潤麻醉，在下鼻甲下緣用小圓刀自后向前轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)切開下鼻甲黏骨膜，切口呈“L”型，緊貼骨質(zhì)分離黏骨膜，先分離下鼻甲內(nèi)側(cè)黏骨膜，再分離下緣，然后分離下鼻甲外側(cè)面黏骨膜，形成一上達下鼻甲根部后達下鼻甲后端的黏骨膜瓣，咬除部分下鼻甲骨和內(nèi)側(cè)突起部分，將下鼻甲內(nèi)外兩側(cè)黏骨膜瓣修正后合攏。對伴有下鼻甲軟組織明顯增生者，可根據(jù)下鼻甲軟組織增生程度作下端黏膜軟組織扇形切除，再將內(nèi)外兩側(cè)黏骨膜瓣合攏，達到縮小鼻甲擴大鼻腔通氣容量的目的。術后兩側(cè)鼻腔對稱填壓高分子止血海綿，予3～5 d抗炎預防術后感染及其他對癥治療，48 h后抽出兩側(cè)鼻腔填塞物，并定期清理鼻腔。

2 結(jié)果

2.1 療效分析 169例患者經(jīng)手術后均一次性地矯正鼻中隔偏曲，獲得滿意的通氣效果;下鼻甲色澤紅潤、光滑，體積明顯縮小，與鼻中隔距離＞3 mm，隨訪3月～2年鼻塞、鼻出血、頭痛癥狀消失，鼻腔通氣改善。

2.2 手術并發(fā)癥 鼻中隔與下鼻甲后端粘連3例，鼻中隔血腫2例，術后經(jīng)及時處理治愈，未出現(xiàn)鼻中隔穿孔，鼻腔感染現(xiàn)象，未出現(xiàn)顱內(nèi)、外，眶內(nèi)、外并發(fā)癥及嚴重鼻腔出血。

3 討論

鼻中隔矯正的手術原則是切除最少量的組織，恢復鼻中隔至正常的正中位置。鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正在直視下操作，術中可以清楚地看到鼻中隔偏曲的軟骨、梨骨、篩骨垂直板和纖維粘連帶，層次清晰，操作準確［2］;對多個部位的偏曲，尤其是高位偏曲的軟骨和深在的骨性偏曲，可一次性切除矯正;在手術時間、術中出血、黏骨膜的完整性方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術。手術切口可以直接選在距離鼻中隔軟骨或骨性偏曲的前緣稍后處切開黏膜軟骨膜或黏骨膜，有較大的靈活性。對于鼻中隔前部無明顯偏曲者不必行軟骨切口，也可不分離對側(cè)黏骨膜，只于偏曲部位前行局限性小切口，切除彎曲部位軟骨及骨質(zhì)，保持了鼻中隔的硬度和支架。國內(nèi)韓德民［3］提出鼻中隔軟骨順應性生長理論，也為保留鼻中隔軟骨提供了理論及實踐支持。本組對146例軟骨不偏曲者，分離一側(cè)黏軟骨膜及黏骨膜后，離斷軟骨與篩骨垂直板、上頜骨鼻嵴結(jié)合處，將軟骨推向?qū)?cè)保留，切除偏曲的骨性部分，符合功能性鼻中隔矯正的原則。

鼻中隔偏曲患者由于鼻腔氣流動力學的改變及鼻腔自潔功能的下降，常會引起下鼻甲、中鼻甲肥大甚至鼻中隔代償性中鼻甲嵴形成，導致慢性肥厚性鼻炎，與鼻竇炎、鼻出血有著密切關系［4］;隨著鼻腔鼻竇基礎研究和鼻內(nèi)鏡外科技術的發(fā)展，有學者對局限性鼻腔的病變提出鼻腔多架構(gòu)形態(tài)異常的協(xié)同處理(即多架構(gòu)鼻腔修復術)的觀念［5］，其認為鼻中隔偏曲與下鼻甲代償性肥大等疾病同期出現(xiàn)，同步發(fā)展，互為因果。在施行鼻中隔矯正術同時對鼻腔其他結(jié)構(gòu)病變應全面系統(tǒng)考慮，同期協(xié)調(diào)處理，這樣才能達到良好的治療效果。我們通過臨床觀察鼻中隔偏曲伴下鼻甲代償性肥大的患者，發(fā)現(xiàn)僅矯正鼻中隔而不處理肥大的下鼻甲，其術后鼻腔通氣改善并不明顯或更差，其原因是鼻中隔矯正術后鼻中隔黏膜復位到正中位，鼻中隔偏向側(cè)或有嵴、棘突側(cè)鼻腔術后通氣得到改善，成為受益鼻腔;而對側(cè)鼻腔因下鼻甲的代償性肥大使矯正后的鼻中隔與下鼻甲距離縮小，導致這一側(cè)鼻腔通氣更差，所以下鼻甲的處理與否關系到鼻中隔術后的療效，成為“鼻中隔偏曲”手術治療的“點睛之筆”。對伴有肥厚性鼻炎者要同時處理雙側(cè)下鼻甲。實際上鼻中隔偏曲患者多數(shù)伴有下鼻甲的肥大，有的甚至兩側(cè)，一些患者主訴癥狀明顯，與鼻中隔彎曲的程度不相稱，綜合考慮，應對下鼻甲做同期手術治療。

術后鼻腔填塞物的選擇對減少術腔出血，促進創(chuàng)面愈合，減少患者痛苦非常重要［6］。高分子止血綿是一種無毒、無刺激、無菌、高度膨脹、均勻壓迫的壓縮性海綿。采用高分子止血綿代替凡士林紗條填塞鼻腔具有止血效果好、無鼻脹痛、術后創(chuàng)面反應輕、愈合快等諸多優(yōu)點。筆者體會:①高分子止血綿為一整塊，放置時呈壓縮狀，易放入，可根據(jù)鼻腔形狀修剪成不同形狀大小放置鼻腔頂端，下鼻甲創(chuàng)面與鼻中隔、鼻底之間;②止血綿先放置于鼻中隔、下鼻甲黏膜切口的后面，注水膨脹后回抽覆蓋切口，黏膜切口吻合好，不易出現(xiàn)血腫。

本組169例鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者，在行鼻中隔矯正術的同時對122例單側(cè)，47例雙側(cè)下鼻甲肥大患者采用內(nèi)鏡下下鼻甲黏膜下切除術或下鼻甲成形術，在保留下鼻甲黏膜功能的同時縮小了下鼻甲的體積，避免了因下鼻甲黏膜缺失而帶來的鼻腔干燥結(jié)痂和過度通氣。與傳統(tǒng)的下鼻甲手術相比內(nèi)鏡下下鼻甲成形術更加安全有效，手術視野清晰，操作準確方便，可準確切除下鼻甲骨后端肥大部分及下鼻甲骨內(nèi)側(cè)的骨嵴，保持了下鼻甲黏膜的完整，減少了術中創(chuàng)傷，符合下鼻甲微創(chuàng)手術要求［7］。故行鼻中隔矯正的同時行肥大的下鼻甲成形術，既保證了手術的療效，又免除了患者二次手術的痛苦，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，值得臨床推廣。

［1］肖紅俊，孔維佳，汪廣平，等.再次鼻中隔矯正術［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(3):184 －186.

［2］熊丹寧.鼻內(nèi)窺鏡下再次鼻中隔矯正術22例報告［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(9):491 －492.

［3］韓德民，周兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:141－142.

［4］NAYAK DR BALAKRISHNAN R，MUTHY KD.An endoscopic approach to the deviated nasa septum a preliminary study［J］.J Laryngol Otol，1998，112(10):934 －939.

［5］黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:165.

［6］李素景，高卓平，段學軍，等.Merocel高分子止血綿在鼻內(nèi)窺鏡手術后的應用［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(10):568－569.

［7］張平，林尚澤.肥厚性鼻炎下鼻甲術式的選擇［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17(11):661 －663.