陳光瑞，王朝亮，倪代梅，吳永全

(1.太和縣中醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 太和 236600;2.北京友誼醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100050)

1 臨床資料

患者，男性，21歲，因發(fā)作性心悸2年入院。每次發(fā)作歷時10余分鐘到10余小時不等，發(fā)作時無暈厥，無抽搐，伴胸悶、乏力。多能夠自行緩解，最近一次發(fā)作歷時10余小時不能緩解，急診入院，經(jīng)胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮靜脈用藥均無效，后經(jīng)靜脈注射維拉帕米終止發(fā)作。此次擬行電生理檢查及射頻消融治療入院。入院查體無陽性體征。發(fā)作時心電圖示:心率197次/min，電軸左偏，QRS時限135 ms，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈 rS，SⅢ＞SⅡ，V1 呈右束支阻滯圖形，V5、V6 R＜S。緩解時心電圖:正常心電圖。入院診斷:心律失常，左后分支起源左室室速?相關(guān)輔助檢查結(jié)果:生化、X光胸片、心臟超聲、出凝血均正常。患者進(jìn)入導(dǎo)管室，消毒、鋪巾后多導(dǎo)電生理儀(華南醫(yī)電GY-6000)示:心動過速發(fā)作，且交替出現(xiàn)寬、窄QRS兩種不同圖形(圖1、2)。

置入冠狀竇電極，腔內(nèi)心電圖示V-A傳導(dǎo)，CS 1～2 V-A較近，逆行A波最早，呈偏心性，診斷為左側(cè)游離壁隱匿性旁道。因此經(jīng)動脈逆行送入國產(chǎn)Fire Magic消融導(dǎo)管，在左室游離壁VA融合處消融(華南醫(yī)電GY-8100射頻儀)約6 s，圖形發(fā)生變化:房室分離，室率大于房率(圖3)。考慮合并左室特發(fā)性室速。遂鞏固放電消融后調(diào)整消融導(dǎo)管，在左心室后間隔部，標(biāo)測到最早“P”電位，功率20 W，溫度60℃，放電26 s，室速終止(圖4)。鞏固放電后行心內(nèi)電生理檢查未再誘發(fā)出心動過速。

圖1 心動過速發(fā)作，窄QRS體表圖

圖2 心動過速發(fā)作，寬QRS體表圖

2 討論

陣發(fā)性室上性心動過速和室性心動過速都是常見的快速性心律失常，反復(fù)發(fā)作給患者工作和生活帶來嚴(yán)重影響。隨著心臟電生理學(xué)科的快速發(fā)展，基層醫(yī)院也能夠開展電生理檢查和射頻消融治療。由于經(jīng)驗(yàn)不足，當(dāng)兩種及兩種以上快速性心律失常同時存在時，診斷有一定難度。該患者入院前心電圖表現(xiàn)為QRS波形呈完全性右束支合并左前分支阻滯型伴電軸左偏，對維拉帕米敏感，即Beihassen室性心動過速［1］。而術(shù)前發(fā)作時交替出現(xiàn)寬、窄QRS兩種形態(tài)的心動過速。室上性心動過速伴差異傳導(dǎo)抑或兩種快速性心律失常?隨著手術(shù)的進(jìn)程，在成功消融左側(cè)游離壁房室旁路后心動過速沒有終止，而出現(xiàn)了房室分離，兩種快速性心律失常同時存在得到證實(shí)。由于心臟結(jié)構(gòu)的特殊性，術(shù)中使用普通紅把消融導(dǎo)管到達(dá)左后間隔標(biāo)測十分困難，如果換用雙彎消融導(dǎo)管易于彎曲，便于伸直，張力可控，操作可能更方便、能減少曝光時間［2］。但是基層醫(yī)院的醫(yī)生，面對低收入患者，不得不從經(jīng)濟(jì)方面考慮。一次手術(shù)根治了兩種疾病，使患者最大受益。

圖3 房室分離，室率大于房率，腔內(nèi)圖

圖4 P電位靶點(diǎn)腔內(nèi)圖

［1］匡澤民，薛玉梅，詹賢章，等.特發(fā)性左室后間隔室性心動過速的臨床特點(diǎn)與射頻消融［J］.臨床心血管病雜志，2010，26(3):187－188.

［2］胡繼強(qiáng)，楊倩，廖自立，等.室性心動過速合并室上性心動過速的射頻消融［J］.中華心律失常雜志，2011，15(3):177 －181.