陳青云，楊曉斌

(馬鞍山市中心醫(yī)院 麻醉科，安徽 馬鞍山 243000)

常規(guī)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在手部、肘部、下臂部手術麻醉中具有操作簡便，麻醉效果確切，對患者生理干擾少，安全經(jīng)濟等優(yōu)勢。但對于上臂、肩部及鎖骨手術麻醉效果尚有明顯不足。相關文獻報告此類手術麻醉采用臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉［1］。筆者根據(jù)頸臂叢神經(jīng)解剖特點，采用新的定位方法用一針法穿刺不僅能阻滯臂叢神經(jīng)同時還能阻滯頸叢神經(jīng)，使用較小的藥量即可達到頸叢神經(jīng)阻滯和較高平面臂叢神經(jīng)阻滯，從而使臂叢神經(jīng)阻滯麻醉更廣泛應用于上臂、肩部鎖骨部位手術，彌補了常規(guī)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉范圍的不足，節(jié)約了醫(yī)療資源，取得了良好的社會效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鎖骨骨折、肩關節(jié)復位、肩部及肱骨上段手術61例，年齡18～65歲，體質量45～78 kg，ASAⅠ和Ⅱ級。患者無臂叢神經(jīng)阻滯禁忌癥，神志清醒，無語言交流障礙。依據(jù)不同的麻醉方法將其分為A、B兩組:A組高位肌間溝上端神經(jīng)阻滯麻醉36例，B組常規(guī)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉25例。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，入室后常規(guī)監(jiān)測 ECG、BP、HR、P、SpO2，開放靜脈通道。A組，仰臥位，肩下墊薄枕，頭稍偏向健側，手臂垂直貼體旁，充分顯露胸鎖乳突肌和前、中斜角肌，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點位于前斜角與中斜角肌上端交叉點下緣，及肌間溝的頂端，相當于頸4橫突平面，鎖骨上4～5 cm處進針。穿刺針斜面朝向頭側，用7號針垂直皮膚進針，尋找所需阻滯神經(jīng)干。當針尖進入2～3 cm接近神經(jīng)干時，患者主訴肩部有異感，有時可引起上臂、肩部肌肉收縮，固定針頭，反復回抽無血液、腦脊液，注入1% 利多卡因、0.375%羅哌卡因混合液20～25 ml。壓迫穿刺點下方的肌間溝，使藥液向上擴散，使頸叢和臂叢上干、中干阻滯更加完善。B組，常規(guī)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，穿刺點位于第6頸椎橫突平面與肌間溝交叉點，鎖骨上1.5～2 cm進針。當出現(xiàn)手部、肘部異感，注入1%利多卡因、0.375%羅哌卡因混合液20～25 ml。

1.3 觀察指標 觀察麻醉范圍及效果。麻醉效果評定標準以注藥10 min后，采用針刺手術區(qū)域的方法測試阻滯效果。①優(yōu):針刺手術部位完全不痛，術中不需用輔助藥及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，肌肉松弛，肩關節(jié)復位無拮抗，患者安靜;②良:針刺手術部位不痛，但術中牽拉剝離時患者訴不適或感疼痛，需輔助小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥;③差:針刺手術部位疼痛，阻滯不全。除輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥外，還需行局部浸潤或者靜脈全麻。記錄 BP、P、R、SpO2，有無膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒、氣胸等不良反應。記錄兩組麻醉范圍。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 A組高位肌間溝神經(jīng)阻滯成功率97%，明顯高于B組常規(guī)肌間溝神經(jīng)阻滯成功率 4%(χ2=53.01，P ＜0.01)，兩組麻醉優(yōu)良率差異顯著有統(tǒng)計學意義(見表1)。A組麻醉范圍在上臂、肩部和鎖骨部位，B組麻醉范圍在下臂和手部。

表1 兩組患者麻醉效果比較(例)

2.2 兩組不良反應比較 兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.0013，P ＞0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應比較(例)

3 討論

臂叢神經(jīng)來源于第5、6、7、8頸神經(jīng)的前支和第1胸神經(jīng)，有時也有來自第4頸神經(jīng)和第2胸神經(jīng)。離開椎間孔后，這些神經(jīng)向前側和內側行進，到達前、中斜角肌間溝。在這一段上，神經(jīng)根形成三個主要的神經(jīng)干，根據(jù)它們相互間的位置可分為:上干(C5 ～C6)、中干(C7)和下干(C8 ～ T1)［2］。常規(guī)肌間溝神經(jīng)阻滯穿刺點在第6頸椎橫突平面與肌間溝的交叉點，僅能阻滯臂叢神經(jīng)中干、下干，即較低平面臂叢神經(jīng)阻滯，常常應用于手部、肘部、下臂部手術部位的麻醉。支配上臂、肩部和鎖骨部位的頸叢及臂叢神經(jīng)阻滯不全導致手術野疼痛，因此不宜用于肩部和上臂手術的麻醉。

頸神經(jīng)叢由頸1～4脊神經(jīng)前支組成，到達橫突尖端時，分為升支和降支。頸神經(jīng)叢淺叢供應頭頸以及胸肩的后部，供應區(qū)如披肩狀;深叢主要供應頸側面及前面的區(qū)域［3］。頸叢神經(jīng)阻滯對手術區(qū)域深層組織和周圍相鄰組織存在阻滯不完善無法消除手術牽拉等欠缺。對肩部及鎖骨手術部位的麻醉單純頸叢阻滯患者會有不同程度的疼痛和不適。如果采用單純頸淺叢神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內固定術可出現(xiàn)良好的鎖骨上神經(jīng)阻滯，無明顯手術切皮痛，但在分離骨折斷端、牽引、內固定時患者常出現(xiàn)局部疼痛，酸脹不適，肌緊張等現(xiàn)象，常需加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥才會緩解，故單憑頸淺叢神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內固定術效果不佳［4］。

肩部手術區(qū)域的皮膚受頸淺叢分支鎖骨上神經(jīng)支配。鎖骨及其皮膚區(qū)域受頸叢及臂叢神經(jīng)雙重支配，即鎖骨皮膚表面是由發(fā)自C3～C4神經(jīng)根的頸叢支配，尤其是鎖骨上神經(jīng)，而鎖骨深面肌肉等組織，由發(fā)自C5～C6神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)支配［5］。在鎖骨的內側部分區(qū)域以頸叢神經(jīng)支配為主，外側區(qū)域則以臂叢神經(jīng)支配為主，中間部位則相互交叉支配。所以，鎖骨手術需同時阻滯C3～C6包括頸神經(jīng)叢和臂神經(jīng)叢，麻醉效果才能完善［6］。因此單純作肌間溝臂叢或頸叢阻滯往往出現(xiàn)阻滯不完善或術中牽拉時患者感到不適和疼痛［7］。常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯用于肩部手術鎖骨骨折內固定術，就會出現(xiàn)在鎖骨內側部分區(qū)域頸淺叢神經(jīng)和臂叢神經(jīng)上干阻滯不完善，而單純頸叢神經(jīng)阻滯易出現(xiàn)肩部和鎖骨外側部分區(qū)域臂叢神經(jīng)阻滯不完善，麻醉范圍不夠使患者術中疼痛，麻醉效果不理想，均需改用其他麻醉方法或輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥才能滿足手術需要。頸叢臂叢聯(lián)合阻滯在肩鎖部手術中的應用，麻醉效果完善能滿足手術需要［8］。頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉一次性注入局麻藥的劑量相對較大，有局麻藥中毒的顧慮，而且頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉需要兩次操作，組織損傷增加［9］。

在肌間溝部位作臂叢阻滯有時也可產生頸叢麻醉，肌間溝臂叢阻滯注藥壓迫遠端或將頭放平或置低位可有助于阻滯頸叢神經(jīng)［10］。高位肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉在前斜角肌與中斜角肌上端交叉點下緣穿刺，相當于頸4橫突平面，穿刺針進入頸4椎體橫突前緣，注入局麻藥，藥物擴散直接作用在C3～C5的脊神經(jīng)周圍，較常規(guī)頸叢阻滯更接近C3～C5脊神經(jīng)，使在橫突尖端的頸神經(jīng)升支和降支均被阻滯，產生完善的頸叢麻醉。臨床上阻滯頸叢常同時阻滯深叢和淺叢，淺叢由深叢發(fā)出，深叢阻滯完善沒必要再阻滯淺叢，增加損傷幾率和局麻藥用量［11］。由于局麻藥注入前，中斜角肌肌間溝，阻滯在肌間溝內的臂叢神經(jīng)，尤其可直接阻滯臂叢神經(jīng)上干、中干，同時又獲得了較高平面臂叢神經(jīng)阻滯。高位肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉用一針法穿刺使用較小的藥量不僅阻滯臂叢神經(jīng)同時又阻滯了頸叢神經(jīng)，麻醉范圍可達C3～C7，可完全滿足鎖骨、肩部及上臂手術的需要，彌補頸叢一點法神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)和常規(guī)肌間溝阻滯臂叢神經(jīng)麻醉范圍的局限。因此應用于鎖骨骨折、肩部和上臂手術的麻醉能獲得滿意的麻醉效果。尤其應用于肩關節(jié)脫位手法復位的麻醉，麻醉效果佳，不需要輔助用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，也不需要留醫(yī)院觀察，患者意識清醒，行動自如。本組高位肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)良率達97%明顯高于常規(guī)肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)良率4%，且無不良反應。

高位肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉，在鎖骨骨折、肩部和上臂手術麻醉中效果完善，前、中斜角肌上端交叉點體表標志明顯，定位準確，操作簡便，效果確切。不易損傷血管，不易發(fā)生膈神經(jīng)阻滯、氣胸等并發(fā)癥，局麻藥用量小，對患者傷害較小，安全無不良反應。

［1］陳廷頁.臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯在鎖骨手術中的應用［J］.遼寧醫(yī)學院學報，2011，32(4):314.

［2］黃宇光，Jian Hang.周圍神經(jīng)阻滯［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:49.

［3］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:596.

［4］許曉夢，楊作天，阮駱陽，等.頸臂叢聯(lián)合麻醉在鎖骨骨折手術中的應用［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(5):148.

［5］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1060－1062.

［6］蔣晶，張凌超.臂叢頸淺聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內固定術的臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(9):86.

［7］梁美霞.頸臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉在鎖骨骨折手術中的應用［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(14):106.

［8］王國平.頸叢臂叢聯(lián)合阻滯在肩鎖部手術中的應用［J］.遼寧醫(yī)學院學報，2011，32(2):156.

［9］趙從佑，楊永紅.頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉在鎖骨骨折手術中的臨床應用［J］.中外健康文摘，2011，8(20):130.

［10］MILLER RD.曾因明，鄧小明，譯.米勒麻醉學［M］.6 版.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2006:1724.

［11］鐘挺，王志力，王慶濤.一針法頸叢臂叢聯(lián)合麻醉用于肩部手術的效果觀察［J］.西部醫(yī)學，2011，23(3):534.