楊物鵬，王哲，豐乃奇，閆占明，王春梅，王淑敏

經(jīng)傷椎內(nèi)固定植骨對胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效①

楊物鵬，王哲，豐乃奇，閆占明，王春梅，王淑敏

目的 分析經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的療效。方法回顧性分析138例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料。30例行4釘內(nèi)固定植骨(A組)，108例行經(jīng)傷椎椎弓根5釘固定同時植骨(B組)。術后隨訪22～72個月。結果術后及隨訪時，兩組傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角、神經(jīng)功能恢復改善，但兩組之間無顯著性差異(P＞0.05)。隨訪時兩組間腰背疼痛視覺模擬評分B組更低(P＜0.05)。結論經(jīng)傷椎椎弓根釘固定植骨術治療胸腰椎爆裂性骨折能更有效地降低后期腰背疼痛。

胸腰椎；爆裂性骨折；內(nèi)固定；植骨

[本文著錄格式]楊物鵬，王哲，豐乃奇，等.經(jīng)傷椎內(nèi)固定植骨對胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效[J].中國康復理論與實踐, 2013,19(7):680-683.

隨著工業(yè)化的加速，高能創(chuàng)傷日漸增多，脊柱脊髓的損傷率也在增加。胸腰椎爆裂骨折約占脊柱骨折的45%，脊髓神經(jīng)損傷占30%～60%，其損傷機制和類型變得更為復雜，常并發(fā)扭轉或側屈暴力并伴有移位或脫位。目前，經(jīng)后路傷椎上下相鄰椎弓根螺釘內(nèi)固定術仍為臨床上治療胸腰椎爆裂性骨折的一種公認可靠有效的手術方式，但往往出現(xiàn)術中復位質(zhì)量欠佳，術后容易出現(xiàn)復位丟失、出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形、突入椎管的骨折塊難以復位及椎體空殼現(xiàn)象發(fā)生等缺點，有些患者還需二次手術?，F(xiàn)將本院采用經(jīng)傷椎椎弓根釘固定即三椎體五枚螺釘結合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折的病例總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2004年3月～2008年12月所有采用后路手術治療胸腰椎爆裂骨折患者138例，分為A、B兩組。A組30例行4釘內(nèi)固定傷椎植骨，其中男性24例，女性6例；B組108例經(jīng)傷椎椎弓根5釘固定同時植骨，其中男性102例，女性6例。兩組年齡均18～60歲，平均38歲；術后隨訪22～72個月。術前Frankel分級，A級12例，B級35例，C級48例，D級25例，E級18例；致傷因素：車禍傷45例，高處墜落傷40例，其他損傷53例；傷椎骨折節(jié)段為T12～L4。胸腰椎骨折CT分型：A型50例，B型55例，C型33例；并發(fā)創(chuàng)傷性休克10例，其他肢體及骨盆骨折18例；存在神經(jīng)癥狀者125例。術前均行X線、CT和MRI檢查，所有患者均存在不同程度的外傷性椎管狹窄，所有患者MRI顯示傷段脊髓受壓。

1.2 手術方法

所有患者均采用俯臥位，全麻，以傷椎為中心，取背部后正中切口，依次顯露傷椎及上下相鄰椎體的棘突、椎板及關節(jié)突，確定傷椎，其中B組經(jīng)傷椎上下位椎體及傷椎一側經(jīng)椎弓根置入共5枚椎弓根螺釘。術中C臂機透視觀察椎弓根釘?shù)奈恢眉皞档母叨?，先于一側安裝連接棒，防止脊柱不穩(wěn)損傷脊髓或神經(jīng)組織；從另一側(突入椎管骨塊大的一側)椎板間開窗，保護脊髓或硬膜囊，顯露出椎管，清除椎管內(nèi)血腫；在B超實時輔助指導下，探查清楚硬膜囊及骨折塊和周圍組織關系后，用特制的不同角度的“L”型器械將突入椎管內(nèi)前方的骨折塊推入椎體內(nèi)，同時B超實時探查骨折塊的復位狀態(tài)和椎管容積，直到骨折塊恢復原位，椎管的容積基本恢復到原來的形態(tài)為止；將髂骨碎屑經(jīng)傷椎減壓側椎弓根植入椎體內(nèi)，自體髂骨碎屑植骨數(shù)量不夠時，可加用同種異體骨植入；植入的骨屑壓緊結實，力求恢復傷椎高度。

另30例經(jīng)傷椎上下位椎體經(jīng)椎弓根置入4枚螺釘固定，將傷椎前部撐開，同樣方法經(jīng)一側椎板間開窗減壓植骨，安裝椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)裝置。止血，沖洗，置負壓引流管，逐層縫合切口，術后48～72 h拔除。術后3周在支具保護下下床活動，按康復計劃進行鍛煉。

1.3 觀察指標

通過患者術前、術后1周、末次隨診的X線片比較傷椎前緣高度比值、傷椎Cobb角；采用疼痛視覺模擬評分(VAS)比較腰背痛[1-2]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

本組138例患者均獲得隨訪，隨訪時間22～72個月。術后隨訪時X線檢查示，傷椎前緣高度，B組由術前的平均40%恢復到術后的95%(P＜0.05)，脊柱Cobb角由術前的平均25°恢復到5°(P＜0.05)；A組由術前的平均40%恢復到術后的93%(P＜0.05)，脊柱Cobb角由術前的平均25°恢復到7°(P＜0.05)；CT檢查提示，突入椎管內(nèi)的骨塊復位，椎管狹窄已被解除。VAS評分A組較B組高(P＜0.05)。見表1。典型病例見圖1。

術后及隨訪期間，復位效果滿意，植骨無“空殼現(xiàn)象”出現(xiàn)，無螺釘松動、斷裂及內(nèi)固定失敗發(fā)生；術后兩組患者神經(jīng)功能Frankel分級均提高1～3級[3-4]。見表2。

圖1 某患者手術前后X片及CT影像

表1 兩組胸腰椎爆裂性骨折術后評估

表2 神經(jīng)功能恢復情況(n)

3 討論

Holdsworth于1963年首次提出“爆裂性骨折”，1983年Denis以“三柱理論”重新把爆裂骨折定義為椎體前中柱的壓縮骨折、椎體后緣的骨折碎塊向后突入椎管內(nèi)，放射學顯示骨折呈爆裂性。所有爆裂骨折都是不穩(wěn)定的。胸腰椎爆裂骨折后導致脊柱不穩(wěn)和后突畸形，椎體、椎板小關節(jié)高度下降，爆裂的椎體后緣骨折塊占位，椎管內(nèi)及椎板骨折內(nèi)陷，椎管容積縮小，脊髓或硬膜囊受壓，導致下肢感覺、運動功能障礙，腰痛和后凸畸形[5-6]。

胸腰椎爆裂性骨折的治療原則是：解除對脊髓的壓迫，恢復椎管內(nèi)徑，重建脊柱的穩(wěn)定性。手術目的是：畸形的解剖復位，堅強的固定，神經(jīng)壓迫的有效減壓，神經(jīng)功能的恢復。目前胸腰椎骨折手術治療方法主要包括后路手術與前路手術，前后路手術且各有其優(yōu)勢與劣勢[7]。后路手術固定節(jié)段短，最大限度保留了脊柱的運動功能；創(chuàng)傷小、手術時間短，術中出血量少，手術操作便利安全有效相對簡單，但前方減壓受限。所以我們采用了后路椎板間開窗，用特制“L”器械在B超實時輔助下將椎管內(nèi)骨折塊推入傷椎內(nèi)，而無須經(jīng)前路手術就能有效解除椎管內(nèi)壓迫；同時也能探查椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)組織，較少干擾破壞后柱的穩(wěn)定性；通過三椎體五螺釘內(nèi)固定及椎體內(nèi)植骨，防止椎體呈“空殼”樣變和后凸畸形的發(fā)生，利于患者的康復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率[8-10]。

目前，跨節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術是臨床治療胸腰椎爆裂骨折的常用術式之一。但由于胸腰椎爆裂骨折常并發(fā)前、后縱韌帶的損傷或斷裂，致使傷椎與相鄰椎失去連接，因此該術式存在傷椎高度復位不佳，矯正丟失等不足。按照Denis的三柱理論，爆裂骨折的特點主要是椎體前中柱壓縮，椎體后緣骨折碎塊向后突入椎管內(nèi)。后路短節(jié)段手術治療胸腰椎爆裂骨折因其減少了固定和融合節(jié)段的數(shù)量，保留了較多的運動節(jié)段，目前已成為治療胸腰椎爆裂骨折較常用的方法[11-12]。而短節(jié)段固定術后，由于骨折椎體前中柱缺乏有效的結構支撐，應力過度集中于內(nèi)固定系統(tǒng)，因而術后有著較高的失敗率。在三柱完整的情況下，前中柱承受脊柱負荷的80%；當椎體前柱嚴重損傷后，椎體前柱所承受的力量減到10%，后柱和植入的內(nèi)固定承受脊柱負荷的90%，從生物力學的觀點可以看出重建前柱負荷支撐的必要性[13-14]。Al-Khalifa等研究認為，在胸腰段，重心落在椎體的前面，而下腰段重心落在椎體的后方，因此胸腰段脊柱骨折最易發(fā)生后凸畸形。從目前眾多的臨床報道來看，爆裂骨折后內(nèi)固定失敗的一個主要原因，就是椎體前柱的塌陷而致椎體前中柱不能承載身體載荷，椎弓根釘棒系統(tǒng)長期過度承受脊柱負荷的應力作用而導致螺釘松動、斷釘和斷棒的發(fā)生，進一步導致患者腰背部疼痛及脊柱漸進后凸畸形加重，造成了脊柱節(jié)段的不穩(wěn)定，需再次手術治療，給患者日常生活帶來巨大的痛苦。

在應用后路固定時，使用撐開技術使得骨折椎體撐開后出現(xiàn)大量的骨缺損，導致椎體前柱失去結構支撐，是短節(jié)段固定后失敗率較高的一個主要原因。Mclain等建議，對于大多數(shù)不穩(wěn)定型爆裂骨折患者行短節(jié)段固定時，要行前柱重建。重建前柱的方法目前臨床報道較多，主要有后路手術聯(lián)合各種傷椎椎體內(nèi)植骨、椎間植骨融合、短節(jié)段聯(lián)合骨水泥及硫酸鈣等各種椎體成形重建前柱，前路手術重建前柱支撐結構，后路手術聯(lián)合前路重建等。這些重建前柱的方法在臨床都得到了不同程度的應用，其療效臨床報道也各不相同。采用經(jīng)傷椎椎體內(nèi)自體骨植入重建前柱，在一定程度上保留了有活性的成骨細胞和骨原細胞，具有骨誘導的能力，無免疫排斥反應，安全性高，生物相容性好，有利于提高植骨愈合率。Dick等在牛腰椎模型上行6釘和4釘固定的生物力學比較，發(fā)現(xiàn)三椎體6釘固定生物力學穩(wěn)定性較4釘固定有明顯優(yōu)勢，說明至少在傷椎植入螺釘有增加抗應力的作用。杜心如等也報道經(jīng)傷椎椎弓根植骨螺釘內(nèi)固定可以恢復傷椎高度，使骨折塊復位[15]。4枚螺釘固定對傷椎本身并無直接施加固定應力，術后傷椎受到上下椎體的擠壓卻無應力分擔傳導，前中柱植骨重建效果亦難以維持，長期隨訪后發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定疲勞、斷裂，矯正度丟失嚴重等并發(fā)癥多見，嚴重者需要再次前路手術減壓。

本組B組患者是都在傳統(tǒng)的跨節(jié)段椎弓根釘固定術的基礎上，根據(jù)術前CT影像，在傷椎椎弓根基本完整的一側植入1枚螺釘，即三椎體五螺釘內(nèi)固定。在傷椎植入螺釘，一方面可以通過該螺釘對傷椎進行直接復位；另一方面，在傷椎植入螺釘，建立支點，縱向撐開骨折椎與相鄰椎體，可以更好地獲得軸向復位。與傳統(tǒng)的4釘固定相比，三椎體5釘內(nèi)固定可更好地恢復傷椎高度，復位后凸骨塊，降低其不穩(wěn)定性；而與6釘固定相比較，可減少對骨折椎的損傷，具備更廣泛的適應證。主要適用于一側椎弓根損傷的病例。該術式的前提是爆裂骨折的椎體一側椎弓根基本完好，一側終板基本完好，骨質(zhì)密度良好[10-11,16]。袁強等認為，傷椎椎弓根螺釘固定后療效提高主要是因為：①提供良好的三點固定，降低內(nèi)固定的懸掛效應；②降低平行四邊形效應，增加穩(wěn)定性；③避免對正常椎間盤的牽張，有利于骨折脊椎形態(tài)的恢復；④恢復釘棒連接的應力；⑤螺釘對傷椎的固定減少椎體間位移。

本組傷椎單側置釘?shù)哪康闹饕切g中對傷椎進行復位。傷椎單側置釘后，有利于經(jīng)傷椎另一側椎弓根椎體內(nèi)打壓植骨，以充分填補骨折椎體內(nèi)骨缺損，較好地重建傷椎穩(wěn)定性和前中柱高度；傷椎置釘后，通過應力傳導作用，可以減少前柱應力負荷分擔，進一步減少椎體前柱術后復位丟失度。對于爆裂骨折伴脊髓不完全損傷行椎管減壓的患者，椎管減壓破壞了椎體后方的穩(wěn)定性[17-18]，經(jīng)傷椎椎弓根置釘固定可避免椎管減壓造成傷椎醫(yī)源性不穩(wěn)，避免術后傷椎相對移動而導致新的脊髓及神經(jīng)損傷的可能。

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Fixation and Autograft through Pedicle of Fractured Vertebrae for Thoracolumbar Burst Fracture

YANG Wu-peng,WANG Zhe, FENG Nаi-qi,et аl.Ordos Centrаl Hospitаl,Ordos 017000,Inner Mongoliа,Chinа

ObjectiveTo investigate the clinical outcome of fixation and autograft through the pedicle of fractured vertebrae for thoracolumbar burst fracture.Methods138 cases with thoracolumbar burst fracture were retrospectively analyzed.30 cases(group A)accepted 4 pedicle screw fixation with autogrft,and other 108 cases(group B)accepted internal fixation through the pedicle of fractured vertebrae with autogrft.All the cases were followed up for 22～72 months.ResultsThe fractured vertebral height and Cobb's angle recovered and the neurological function improved after treatment in both groups(P＜0.05),but there was no significant difference between 2 groups.There was significant difference in Visual Analogue Score for back pain(P＜0.05).ConclusionVertebral pedicle screw fixation with transpedicular autograft is an effective operation for thoracolumbar burst fracture,especially on back pain.

thoracolumbar vertebrae;burst fracture;fixation;autograft

R681.5

A

1006-9771(2013)07-0680-04

2012-08-29

2012-12-05)

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市017000。作者簡介：楊物鵬(1968-)，男，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市人，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向：脊柱外科與脊髓損傷及干細胞移植。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.07.024