李東方 李月英 李慶華 劉淑良

·臨床交流·

耳后帶蒂顳肌瓣乳突腔填塞治療乳突根治術(shù)后迷路瘺管△

李東方 李月英 李慶華 劉淑良

乳突根治術(shù)后，并發(fā)癥較多。因術(shù)腔大、血運(yùn)差及術(shù)中病變清除不徹底等原因而出現(xiàn)腔內(nèi)持續(xù)上皮脫屑，形成干痂，病變復(fù)發(fā)，合并感染，向內(nèi)侵蝕破壞骨壁，進(jìn)一步發(fā)展易形成迷路瘺管，繼而出現(xiàn)眩暈等癥狀。本科近年共發(fā)現(xiàn)開(kāi)放式乳突根治術(shù)后并發(fā)的迷路瘺管患者10例，均為門(mén)診就醫(yī)時(shí)懷疑本病，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2000年1月～2010年6月，本科門(mén)診診治開(kāi)放式乳突根治術(shù)后合并眩暈患者10例（10耳），其中男性4例、女性6例；年齡26～70歲，平均（56±3.30）歲。均以眩暈為主訴就診，活動(dòng)時(shí)加重。檢查見(jiàn)開(kāi)放式乳突根治術(shù)后改變，所有患者乳突腔黏膜充血水腫，有散在痂皮。術(shù)前顳骨CT檢查均顯示為水平半規(guī)管外側(cè)破壞（圖1）。瘺管試驗(yàn)：陽(yáng)性6例、陰性4例。耳鳴7例?；颊呔胁煌潭纫愿幸粜悦@為主的混合性聾。純音測(cè)聽(tīng)語(yǔ)言頻率（500、1 000、2 000 Hz）平均聽(tīng)閾：骨導(dǎo)（30.10±9.50）dB、氣導(dǎo)（60.20±13.90）dB者3耳，骨導(dǎo)（50.20±9.60）dB、氣導(dǎo)（70.20±13.80）dB者5耳，骨導(dǎo)66.2 dB、氣導(dǎo)86.1 dB者1耳，全聾1例。所有患者初次乳突根治手術(shù)時(shí)，術(shù)前無(wú)眩暈、惡心等癥狀，可排除術(shù)前迷路瘺管。

1.2 方法 距耳后溝2 cm處作切口切開(kāi)皮膚及皮下組織，向耳后溝上下方延伸切開(kāi)，形成蒂在耳后溝處的舌形皮瓣。提起舌形皮瓣，沿皮下向耳后溝方向分離至乳突腔后緣處，沿腔緣弧形切開(kāi)進(jìn)入乳突腔，完整暴露乳突腔。將原乳突腔內(nèi)肥厚的上皮化組織與骨壁仔細(xì)分離，作為外耳道后壁。同時(shí)顯微鏡下電鉆磨光，徹底清除病變組織，對(duì)面神經(jīng)嵴高者予以磨低。仔細(xì)尋找迷路瘺口，去凈瘺口肉芽，抗生素生理鹽水沖洗術(shù)腔。

制作耳后帶蒂組織瓣顳肌瓣。沿耳后切口向下、向后、向上皮下分離，充分暴露顳肌及顳筋膜，制作蒂在耳后下方的寬2 cm、長(zhǎng)4.5 cm的內(nèi)連同骨膜，上有部分顳肌顳筋膜的弧形組織肌肉筋膜瓣，內(nèi)含頸外動(dòng)脈的枕動(dòng)脈及耳后動(dòng)脈分支血管。若組織肌肉筋膜瓣不夠長(zhǎng)，可作減張切開(kāi)。先剪制大于迷路瘺口的顳肌筋膜覆蓋瘺口，將制作的耳后帶蒂組織瓣顳肌瓣翻轉(zhuǎn)填入充滿乳突腔，進(jìn)一步封閉固定瘺口。其骨膜面朝向外耳道，并將耳后帶蒂組織瓣顳肌瓣近蒂處縫合固定一針于術(shù)腔前部軟組織。原乳突腔內(nèi)分離的肥厚上皮化組織覆蓋組織瓣顳肌瓣，形成外耳道后壁。外耳道內(nèi)黏膜外側(cè)置于浸泡抗生素生理鹽水的明膠海綿，再填入碘仿紗條。縫合耳后刀口，并置皮下引流條，單耳繃帶加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素10 d，術(shù)后15 d行術(shù)腔換藥至乳突腔上皮化。術(shù)后隨訪1年。

2 結(jié)果

眩暈均在15 d內(nèi)完全消失。術(shù)腔完全上皮化時(shí)間為20～41 d，平均28 d。原乳突腔縮小，腔內(nèi)黏膜光滑，無(wú)充血及異常分泌物（圖2），術(shù)腔干耳率100％。1例耳后切口感染，換藥后痊愈。2例患者術(shù)后骨導(dǎo)閾提高了10 dB以上。

圖1. CT顯示水平半規(guī)管外側(cè)骨壁破壞

圖2. 術(shù)后外耳道乳突腔內(nèi)鏡圖

3 討論

迷路瘺管是慢性中耳炎顱外并發(fā)癥之一。由于炎癥造成骨迷路骨質(zhì)吸收破壞，導(dǎo)致膜迷路外露受損，從而引起一系列臨床癥狀。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)的千例以上接受手術(shù)的中耳炎患者中，迷路瘺管的發(fā)生率在8％以上［1-2］，大部分發(fā)生在膽脂瘤型中耳炎。國(guó)外報(bào)道的膽脂瘤中耳炎并發(fā)迷路瘺管的發(fā)生率為4％～12.7％［3］。本組10例患者，均為開(kāi)放式乳突根治術(shù)后患者，瘺管均發(fā)生在外半規(guī)管。瘺管＜3 mm，膜迷路完整?？赡芘c病變向后上方侵蝕及外半規(guī)管靠外有關(guān)。對(duì)于以眩暈為主訴的開(kāi)放式乳突根治術(shù)后的患者，首先考慮迷路瘺管的可能。因?yàn)樾g(shù)后形成了乳突腔，沒(méi)有膽脂瘤的緩沖作用，所以瘺管試驗(yàn)陽(yáng)性率較高。檢查本組達(dá)60％。行顳骨CT檢查也見(jiàn)外半規(guī)管不同程度的骨質(zhì)吸收破壞。

對(duì)于術(shù)中迷路瘺管的操作需仔細(xì)探查，謹(jǐn)慎剝離，盡量減少對(duì)瘺管的刺激。上皮基質(zhì)和肉芽組織應(yīng)從瘺管表面輕輕推下，勿損傷內(nèi)膜。一旦出現(xiàn)外淋巴瘺，即刻用生理鹽水明膠海綿覆蓋瘺管，切不可用吸引器直接吸引，以免造成內(nèi)耳損傷。先在瘺口覆蓋顳肌筋膜后，用耳后帶蒂組織瓣顳肌瓣填塞乳突腔。避免了單純顳肌筋膜及其他覆蓋物封閉瘺口所造成的覆蓋物移位脫落，起到了固定填充作用，且最大限度縮小了乳突腔。原乳突腔內(nèi)肥厚上皮化組織覆蓋耳后帶蒂組織瓣顳肌瓣，不僅對(duì)蒂瓣起到保護(hù)作用，又促進(jìn)了術(shù)腔上皮化，短期內(nèi)獲得干耳。耳后帶蒂組織瓣顳肌瓣血供豐富，其下方來(lái)自耳后動(dòng)脈及枕動(dòng)脈的分支，上方又有顳淺動(dòng)脈的分支，且顳淺動(dòng)脈的分支與耳后動(dòng)脈有廣泛的分支吻合。耳后靜脈匯集耳后動(dòng)脈分布范圍的靜脈血，又與顳淺靜脈、枕靜脈有交通支。因此，耳后帶蒂組織瓣顳肌瓣有良好的血液循環(huán)［4］，為蒂瓣的成活提供了良好的解剖理論基礎(chǔ)。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［5-6］，縮小乳突腔的手術(shù)方式有多種，其區(qū)別主要表現(xiàn)在乳突腔的填塞材料上。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，大多取材于自體筋膜、肌肉、軟骨及骨粉，有的選擇羥基磷酸鈣生物陶瓷微粒。其術(shù)后遠(yuǎn)期效果如何，統(tǒng)計(jì)資料的客觀科學(xué)性存在不同差異。近年報(bào)道較多的是應(yīng)用筋膜瓣骨膜瓣，優(yōu)點(diǎn)頗多：可以有效地縮小乳突腔，并根據(jù)術(shù)腔的大小設(shè)計(jì)不同的單蒂或雙蒂筋膜-骨膜瓣。屬自體組織，不存在排異現(xiàn)象。可就近取材，靈活應(yīng)用。血供豐富，極易成活。為各種乳突腔的填塞提供了便利。但本組病例是二次乳突手術(shù)，正常解剖結(jié)構(gòu)已不存在，原有的外耳道及乳突外皮質(zhì)缺失，且乳突腔大，沒(méi)有第1次手術(shù)所具備的條件。再應(yīng)用耳后筋膜-骨膜瓣填塞乳突腔，就存在著無(wú)材可取的缺點(diǎn)。應(yīng)用羥基磷灰石作為骨組織無(wú)機(jī)成分替代物已廣泛用于骨科、矯形科及口腔頜面外科的骨缺損整形，獲得良好效果。有少數(shù)報(bào)道羥基磷灰石用于乳突填塞，外耳道重建聽(tīng)骨鏈，但可能出現(xiàn)排異現(xiàn)象。此法對(duì)本組患者，應(yīng)用時(shí)可對(duì)瘺管造成不良刺激。

綜上所述，對(duì)乳突根治術(shù)后并發(fā)迷路瘺管的治療，本術(shù)式較為理想，不但封閉了迷路瘺管，同時(shí)徹底清除了中耳乳突病變組織，并完成乳突腔填塞?；颊哐炏В辉俪霈F(xiàn)術(shù)腔滲液，提高了相應(yīng)的自潔能力，減少了術(shù)腔痂皮，防止了術(shù)腔繼發(fā)感染。

［1］張?zhí)煊?，王正敏，遲放魯，等.慢性中耳炎并迷路瘺管的臨床研究［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（4）：153-154.

［2］呂宏光，翟立群，王慧.慢性化膿性中耳炎并迷路瘺管的手術(shù)治療［J］.中華耳科學(xué)雜志，2005，3（1）：32-34.

［3］Soda-Merhy A，Betancourt-Suarez MA.Surgical treatment of labyrinthine fistula caused by cholesteatoma［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，122（5）：739-742.

［4］毛馳，俞光巖，彭歆，等.192例頭頸部游離組織瓣移植的臨床分析［J］.中華整形外科雜志，2002，18（2）：104-106.

［5］Mehta RP，Harris JP.Mastoid obliteration［J］.Otolaryngol Clin North Am，2006，39（6）：1129-1142.

［6］Lee WS，Choi JY，Song MH，et al.Mastoid and epitympanicobliteration in canal wall up mastoidectomy for prevention of retraction pocket［J］.Otol Neurotol，2005，26（6）：1107-1111.

（本文編輯 楊美琴）

試題1.答案：A。胚胎6個(gè)月時(shí)黃斑部比周圍厚，7個(gè)月出現(xiàn)中心凹，局部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層變薄。嬰兒剛出生時(shí)黃斑尚未發(fā)育成熟，沒(méi)有固視能力，約于4個(gè)月時(shí)黃斑部才發(fā)育完全。

試題2.答案：C。使用綜合驗(yàn)光儀的Risley棱鏡測(cè)量聚散力，逐漸增加棱鏡度數(shù)。強(qiáng)迫患者動(dòng)用集合補(bǔ)償移開(kāi)以保持雙眼視覺(jué)能力，從而測(cè)量雙眼集合能力。

試題3.答案：C?？粝铝严档谴笠硐戮壟c上頜骨、腭骨后緣間的骨裂，是眶外、下壁的分界線。三叉神經(jīng)的上頜支、顴神經(jīng)、副交感神經(jīng)纖維、蝶腭神經(jīng)節(jié)分支以及眼下靜脈與翼叢的交通支由此裂通過(guò)。第Ⅲ、Ⅳ腦神經(jīng)通過(guò)眶上裂。

試題4.答案：C。視網(wǎng)膜色素變性早期為環(huán)形暗點(diǎn)并向心性縮窄；青光眼早期為生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，逐漸發(fā)展成鼻側(cè)階梯、弓形暗點(diǎn)、環(huán)形暗點(diǎn)、顳側(cè)視島；急性球后視神經(jīng)炎可見(jiàn)啞鈴狀暗點(diǎn)；中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變多數(shù)為中心圓形暗點(diǎn)。

試題5.答案：A。先天性上瞼下垂，常為雙眼發(fā)病，但不一定對(duì)稱，可伴其他先天異常如內(nèi)眥贅皮。眼球震顫等，常伴眼球上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)障礙。雙眼上瞼下垂較明顯的患者眼瞼皮膚平滑、薄、無(wú)皺紋。瞳孔被遮蓋的患者，為克服視力障礙，常將頭部后仰，并緊縮額肌，形成較深的橫行皮膚皺紋，牽拉眉毛呈弓形凸起，借以提高上瞼緣位置。

2012-12-04）

山東省濰坊市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目計(jì)劃（2013027）

山東省安丘市人民醫(yī)院耳鼻喉科 安丘 262199

李東方（Email：ldfhys＠126.com）