姚婕穎 封利霞

·臨床研究·

下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)在知覺性外上斜視中的應(yīng)用

姚婕穎 封利霞

目的探討下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)聯(lián)合水平斜視手術(shù)矯正知覺性外上斜視的療效。方法對我院收治的22例知覺性外上斜視患者進(jìn)行回顧性分析，手術(shù)方式均為下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)聯(lián)合水平斜視矯正術(shù)，術(shù)后隨訪觀察半年。結(jié)果22例患者眼位均明顯改善，第一眼位角膜映光基本正位，患者均無上轉(zhuǎn)受限，9例在鼻上方注視時出現(xiàn)輕度功能不足，無瞼裂縮小，患者均無復(fù)視，手術(shù)效果滿意。結(jié)論下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)聯(lián)合水平斜視手術(shù)可有效矯正知覺性外上斜視，手術(shù)肌肉條數(shù)少，無需健眼手術(shù)及分次手術(shù)，療效滿意。（中國眼耳鼻喉科雜志，2013，13：297-299）

下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)；知覺性斜視；手術(shù)

在知覺性外斜視的患者中，一部分患者除存在大角度的水平偏斜外，還合并有一定程度的上斜視。為了矯正外觀，通常需要雙眼多條肌肉的手術(shù)，但知覺性斜視患者多拒絕健眼手術(shù)，因此難以一期同時解決外斜視和上斜視，分次手術(shù)增加了治療成本，且仍存在眼前節(jié)缺血的風(fēng)險。如何選擇合理有效的手術(shù)方式來矯正這種大角度的外上斜視已成為我們關(guān)心的問題。近年來我們將下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)應(yīng)用于知覺性外上斜的手術(shù)治療，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我院2010年7月～2012年12月收治的知覺性外上斜視患者22例，其中男性13例、女性9例，年齡17～46歲，均為單眼受累。

1.2 檢查方法 所有患者術(shù)前常規(guī)行視力、眼前節(jié)、眼底檢查，擴(kuò)瞳驗光矯正存在的屈光不正等眼科常規(guī)檢查。術(shù)前、術(shù)后分別用角膜映光法、三棱鏡映光法測量斜視度，在各個診斷眼位上檢查眼球運(yùn)動情況，了解是否存在肌肉的亢進(jìn)、麻痹或眼球運(yùn)動受限。

1.3 方法 手術(shù)設(shè)計：所有患者均在斜視眼行下斜肌轉(zhuǎn)位聯(lián)合外直肌后退及內(nèi)直肌縮短術(shù)。本術(shù)式改變下斜肌的附著點(diǎn)，將上轉(zhuǎn)肌變成下轉(zhuǎn)肌，從而矯正了上斜視，同時行外直肌后退聯(lián)合內(nèi)直肌縮短，矯正同時存在的大角度外斜視，不僅使患者通過單眼的一次手術(shù)即可獲得正位，且減少了眼前節(jié)缺血的風(fēng)險。

手術(shù)方法：2％利多卡因結(jié)膜下浸潤麻醉，顳下方近穹隆部做平行角膜緣結(jié)膜切口，于外直肌和下直肌之間以小斜視鉤勾取下斜肌，分離筋膜；根據(jù)上斜程度決定是否同時縮短下斜肌，以血管鉗夾住下斜肌，于顳側(cè)切斷肌肉，在斷端鼻側(cè)置雙套環(huán)縫線，將下斜肌固定于下直肌附著點(diǎn)顳側(cè)（鼻側(cè)端位于下直肌附著點(diǎn)顳側(cè)1 mm、下方1 mm處），打活結(jié)；觀察上斜是否全部矯正，調(diào)整至僅余水平斜視。行常規(guī)水平肌肉手術(shù)矯正剩余的水平斜視，如外斜視度數(shù)較大，可行超常量手術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者均為單眼發(fā)病，發(fā)病時間3～14年，平均8.6年，視力無光感至0.1，健眼矯正視力1.0～1.5。第一眼位均處于外上斜位，外斜度25°～40°（60△～100△），上斜度5°～15°（10△～30△），眼球運(yùn)動檢查雙眼眼球運(yùn)動無障礙，伴下斜肌亢進(jìn)5例，均為輕度亢進(jìn)，伴分離性垂直偏斜（dissociated vertical deviation，DVD）10例。

8例上斜度15△及以下的患者行單純下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)，14例上斜度15△以上的患者行下斜肌縮短聯(lián)合轉(zhuǎn)位術(shù)，縮短量4～6 mm。

手術(shù)后所有患者眼位均明顯改善，第一眼位角膜映光基本正位，患者均無上轉(zhuǎn)受限。9例在鼻上方注視時出現(xiàn)輕度受限，均為行下斜肌縮短術(shù)的患者，均無瞼裂縮小?；颊呔鶡o復(fù)視，手術(shù)效果滿意。圖1、2顯示1例患者術(shù)前術(shù)后眼位情況。半年后隨訪第一眼位垂直斜度0△～5△，1例患者殘余外斜-20△，其余患者水平斜度在10△以內(nèi)。

圖1. 1例知覺性外上斜視患者，右眼自幼外傷致視力低下，僅為光感，眼球各方向運(yùn)動自如，右眼下斜肌輕度亢進(jìn)

圖2. 圖1患者右眼術(shù)后2周，行右眼下斜肌轉(zhuǎn)位并縮短5 mm，聯(lián)合水平斜視矯正術(shù)?？梢姷谝谎畚徽?，右眼向鼻上方注視時輕度受限

3 討論

許多單眼視力低下或喪失的患者會出現(xiàn)大角度的偏斜，發(fā)生率占所有類型斜視的5％～9％［1-2］，其中又以知覺性外斜視常見。對這些患者來說，手術(shù)的目的則是為了改善外觀［3］。但對于大角度斜視，尤其水平伴垂直斜視的患者，如將其眼位完全矯正，則需要雙眼多條肌肉的手術(shù)，但知覺性斜視患者因僅余單眼的視力，因此多拒絕在健眼手術(shù)。很多醫(yī)師也對此存在顧慮。由于肌肉手術(shù)條數(shù)的限制，單眼手術(shù)難以一期同時解決外斜視和上斜視，分次手術(shù)增加了治療成本，且仍存在眼前節(jié)缺血的風(fēng)險。因此，對于大角度知覺性外上斜視的患者，如何在單眼有限的肌肉上進(jìn)行手術(shù)來矯正存在的外斜視和上斜視成為值得我們思考的問題。

由于下斜肌內(nèi)沒有睫狀前動脈，在其上操作不影響眼前節(jié)的供血，因此在手術(shù)肌肉條數(shù)受限時可充分利用下斜肌，進(jìn)行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)。下斜肌有使眼球上轉(zhuǎn)的作用，但如果改變下斜肌的附著點(diǎn)，將下斜肌止端轉(zhuǎn)位于下直肌止端顳側(cè)，使下斜肌與下直肌保持平行，就改變了下斜肌與視軸的角度，使其失去上轉(zhuǎn)功能而具有下轉(zhuǎn)作用。因此下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)是解決下斜肌亢進(jìn)、DVD和其他垂直斜視的有效術(shù)式，但多用于伴下斜肌亢進(jìn)的病例。Lehman等［4］認(rèn)為對正常功能的下斜肌行前轉(zhuǎn)位手術(shù)，會帶來下斜肌功能減弱，采用時需要慎重。不過Nabie等［5］比較了前轉(zhuǎn)位手術(shù)在合并和不合并下斜肌亢進(jìn)的DVD患者中的效果，發(fā)現(xiàn)不管下斜肌是否功能亢進(jìn)，其轉(zhuǎn)位手術(shù)均能有效抑制DVD的上漂，尤其是當(dāng)DVD的量＜15△時。在本研究中，我們通過下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)來解決知覺性外斜合并的上斜視，采用此術(shù)式時并未考慮是否存在下斜肌亢進(jìn)，但仍有效解決了上斜視，且未出現(xiàn)明顯的下斜肌減弱，進(jìn)一步證實在不合并下斜肌亢進(jìn)時行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)是安全、有效的。

在早期的研究中，行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)時多將下斜肌的止點(diǎn)移位至下直肌止點(diǎn)之前的位置。盡管拮抗上轉(zhuǎn)的作用增強(qiáng)了，但并發(fā)癥也隨之而來，包括術(shù)后的下斜視和上轉(zhuǎn)受限。隨后的研究［6］發(fā)現(xiàn)可通過將下斜肌止點(diǎn)移位在下直肌附著點(diǎn)之后來避免上轉(zhuǎn)受限的發(fā)生。因此，本研究中將下斜肌的止點(diǎn)選擇在下直肌附著點(diǎn)顳側(cè)，不超過下斜肌附著點(diǎn)，有效避免了術(shù)后上轉(zhuǎn)的受限。盡管部分病例出現(xiàn)了鼻上方的功能受限，但沒有發(fā)生其他的并發(fā)癥，沒有一例發(fā)生上轉(zhuǎn)受限，第一眼位正位，手術(shù)效果滿意。這一結(jié)果與Goldchmit等［7］的結(jié)果相似。

在本研究中，我們對上斜度數(shù)較大（15△以上）的14例患者行下斜肌縮短聯(lián)合轉(zhuǎn)位術(shù)。對下斜肌是否縮短，F(xiàn)arvardin等［8］的研究認(rèn)為下斜肌縮短聯(lián)合轉(zhuǎn)位術(shù)是矯正中重度垂直分離斜視的有效術(shù)式，但也有研究者比較了不同方式的下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)對垂直分離斜視的矯正效果，認(rèn)為對于原在位垂直斜度在15△～25△同時伴有下斜肌功能亢進(jìn)的DVD患者，下斜肌單純轉(zhuǎn)位與下斜肌縮短聯(lián)合轉(zhuǎn)位療效無明顯差異［9］。因本研究中的患者均為知覺性斜視，更注重第一眼位的外觀，且其上斜視不僅僅源于下斜肌亢進(jìn)及DVD。為有效矯正眼位，我們對上斜度數(shù)較大者行下斜肌縮短聯(lián)合轉(zhuǎn)位術(shù)，有效解決了第一眼位的垂直斜視，且未出現(xiàn)瞼裂縮小及上轉(zhuǎn)受限。

對于外斜視合并的上斜視，也有研究者［10］通過采用水平肌肉的移位來解決合并存在的上斜視，他們發(fā)現(xiàn)水平肌肉附著點(diǎn)向下移位4 mm可解決8△的上斜視，因此認(rèn)為在小角度上斜視（＜14△）時可采用這種方法來矯正。但因本組均為知覺性斜視，且上斜度數(shù)較大，故未采用此種術(shù)式。

綜上所述，下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)聯(lián)合水平斜視手術(shù)可有效矯正知覺性外上斜視，手術(shù)肌肉條數(shù)少，無須健眼手術(shù)及分次手術(shù)，無明顯并發(fā)癥，療效滿意。

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Application of inferior oblique transposition in sensory exohypertropia

YAO Jie-ying，F(xiàn)ENG Li-xia. Department of Ophthalmology，The First Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230022，China Corresponding author：FENG Li-xia，Email：lixiafeng＠163.com

Objective To evaluate the effect of the inferior oblique（IO）transposition combined with horizontal strabismus surgery on correcting sensory exohypertropia.Methods The clinical characters and surgical outcomes of 22 sensory exohypertropia patients referred to our hospital were analyzed retrospectively.All patients received strabismus surgery by transposing inferior obliquemuscle combined with horizontal strabismus correction.Themean time of follow-up was 6 months.Results All patients obtained orthophoria on the primary position and no antielevation syndrome was observed.Nine patients presentedmild limited elevation in adduction in the field of the operated IO.Neither diplopia nor coarctation of palpebral fissure was observed.Conclusions Inferior oblique transposition combined with horizontal strabismus surgery was effective in correcting sensory exohypertropia.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：297-299）

Inferior oblique transposition；Sensory strabismus；Surgery

2013-07-22）

（本文編輯 諸靜英）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 合肥 230022

封利霞（Email：lixiafeng＠163.com）