徐美愛

·臨床交流·

鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)慢性鼻竇炎的修正手術(shù)

徐美愛

隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛開展，慢性鼻竇炎的治療取得了較好的療效，但仍有10％患者的癥狀無法改善或復(fù)發(fā)［1-2］。與首次手術(shù)相比較，再次內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)面臨著正常解剖結(jié)構(gòu)的缺失以及常用手術(shù)標志的變形或紊亂不清的挑戰(zhàn)。我們對23例復(fù)發(fā)的慢性鼻竇炎進行再手術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年5月～2012年4月，本科收治的復(fù)發(fā)慢性鼻竇炎患者23例，其中男性12例、女性11例；年齡35～54歲，平均43歲。與前一次手術(shù)間隔時間為5個月～2年，平均8個月，均為第1次手術(shù)后復(fù)發(fā)。所有患者在前一次手術(shù)后定期門診復(fù)查6個月，癥狀未見好轉(zhuǎn)，鼻腔出現(xiàn)鼻息肉后以及合并鼻中隔偏曲致鼻腔狹窄、中鼻甲移位、上頜竇自然開口狹窄或閉鎖、中鼻甲或鼻中隔與周圍粘連、篩竇輪廓化不夠、后篩、額隱窩和蝶竇病變處理不佳等情況時，需要再次手術(shù)。按照慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南的分型標準［3］，本組病例均為慢性鼻竇炎伴鼻息肉。治療前均行鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，對患者術(shù)前癥狀進行客觀評估方法，方法見參考文獻［3］。

1.2 方法 術(shù)前1周常規(guī)服用潑尼龍片20～30 mg，晨起頓服。所有患者在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，按照Messerkeinger術(shù)式。鼻中隔偏曲的10例患者先在鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔黏骨膜下矯正術(shù)，再用電動切削器切除鼻腔及中鼻道的息肉組織，修剪息肉樣變的中鼻甲或中鼻甲殘端，得到類似正常輪廓的中鼻道入口。檢查上頜竇開口，有狹窄或閉鎖者8例，先用黏膜刀將上頜竇自然口“十”字形切開，然后用刮除竇內(nèi)息肉組織和息肉樣變的黏膜。然后再開放第1次手術(shù)殘留的前后組篩竇，并向后開放蝶竇，清除竇腔內(nèi)病變組織。術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素及類固醇激素，24～48 h取出鼻腔填塞物，1周內(nèi)清理鼻腔，用生理鹽水沖洗鼻腔；同時應(yīng)用局部鼻噴激素，隨訪6個月以上。

1.3 療效評定標準 慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2008，南昌）的標準［3］

2 結(jié)果

2.1 視覺模擬量表評分 所有慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者治療前視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分為5～9分，平均（7.09±0.99）分，再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療3個月、6個月后VAS評分分別為3～8分和3～6分，平均（5.04±1.02）分和（4.04±0.77）分，分別與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 6.9、11.6；P＜0.001）；術(shù)后6個月與3個月時相比，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.75，P=0.001）。

2.2 Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分 所有慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者治療前Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分為7～19分，平均（11.13± 3.24）分，再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療3個月、6個月后，Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分分別為4～12分和4～7分，平均（6.74±1.84）分和（5.26±0.96）分，分別與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 5.7、8.3；P＜0.001）；術(shù)后6個月與3個月時相比，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.4，P=0.001）。

2.3 鼻竇CT的Lund-Mackay評分 所有慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者，治療前鼻竇CT發(fā)現(xiàn)17例為雙側(cè)鼻竇炎癥，按側(cè)進行Lund-Mackay鼻竇CT評分，共有40側(cè)。治療前后輕微炎癥組和輕度炎癥組與中度炎癥組和重度炎癥組的例數(shù)變化經(jīng)χ2檢驗（χ2=10.2，P=0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。治療前Lund-Mackey鼻竇CT評分平均為（10.46±3.06）分，再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后3個月、6個月分別為（8.56±3.12）分和（4.68± 2.19）分，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.6、7.3；P＜0.001）；術(shù)后6個月與3個月時相比，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 3.3，P=0.001）。

表1 治療前后Lund-Mackay鼻竇CT評分鼻竇炎癥例數(shù)的變化［n（％）］

3 討論

國內(nèi)對慢性鼻竇炎術(shù)后再次手術(shù)的報道不少，但尚罕見根據(jù)慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2008，南昌）的評估方法對復(fù)發(fā)慢性鼻竇炎的再次手術(shù)進行評估的文獻報道［3］。本文根據(jù)此標準，從VAS評分、Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分、Lund-Mackay評分3方面評估均顯示治療后較治療前的評分明顯下降，差異顯著。隨后根據(jù)上述標準進行隨訪，鼻內(nèi)鏡下定期清理術(shù)腔，隨訪6個月后，各項評分較隨訪3個月后明顯下降，說明慢性鼻竇炎伴鼻息肉的再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)能取得較好療效，再次手術(shù)后定期隨訪在預(yù)防復(fù)發(fā)中有重要作用。有研究顯示，慢性鼻竇炎伴息肉在鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔的黏膜轉(zhuǎn)歸有一定規(guī)律：術(shù)腔清潔或干燥階段（術(shù)后1～2周）、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段（術(shù)后3～10周）、上皮化完成階段（10周以后），經(jīng)過良好的術(shù)后護理和嚴格的術(shù)后隨訪，不斷在內(nèi)鏡下清除術(shù)腔內(nèi)的囊泡、肉芽、小息肉、纖維素性粘連等。這是一個長期的過程，只要注意保護術(shù)腔內(nèi)正常生長的上皮，不斷清除新生的病變，術(shù)腔可以最終完成良性轉(zhuǎn)歸。

術(shù)后定期、正確的鼻內(nèi)鏡下復(fù)查也可以防止術(shù)后鼻腔的粘連［4］。術(shù)后鼻腔粘連是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥［5］。李源等［6］認為，粘連部位主要見于中鼻甲外移與鼻腔外側(cè)壁。本文的鼻腔粘連也見于中鼻甲或鼻中隔與周圍粘連。粘連的后果因程度不同而異，輕者鼻腔、鼻竇引流不暢，持續(xù)性分泌物。此種情況尚可通過鼻腔的反復(fù)定期清理給予解決。若處理不及時，重者可造成術(shù)腔的完全閉塞，致手術(shù)失敗，需再次手術(shù)［5］。

從本文發(fā)現(xiàn)，鼻中隔偏曲是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素，因此在第1次手術(shù)時正確處理鼻中隔偏曲對防止慢性鼻竇炎伴息肉復(fù)發(fā)有重要意義。鼻中隔偏曲與慢性鼻竇炎和鼻息肉的發(fā)生、發(fā)展有明確的相關(guān)性，偏曲導(dǎo)致患側(cè)鼻腔通氣、引流受阻，竇腔分泌物積聚，鼻道竇口復(fù)合體和鼻竇內(nèi)黏膜水腫、變性和黏膜纖毛的病理學(xué)改變，導(dǎo)致慢性鼻竇炎、鼻息肉的發(fā)生［7］。嚴重的鼻中隔偏曲往往造成術(shù)后換藥困難及不到位。對鼻中隔高位偏曲患者，應(yīng)同期行手術(shù)矯正，有望提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果［7］。

［1］鐘竹青，李曼鴻，王天生，等.鼻竇炎特異性生活質(zhì)量量表評價慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的生活質(zhì)量及療效［J］.中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，37（6）：625-628.

［2］朱延玲，閆曉娟，牟文清，等.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)臨床療效分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（4）：316-317.

［3］中華耳鼻咽喉-頭頸外科雜志編委會鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2008，南昌）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（1）：6-7.

［4］鄭春泉.慢性鼻-鼻竇炎的有關(guān)問題［J］.中國眼耳鼻喉雜志，2006，6（5）：273-276.

［5］葉剛.慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后再手術(shù)分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2007，28（6）：683-684.

［6］李源，許庚.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥探討［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：142-144.

［7］史劍波，李輝，林素青，等.46例經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)失敗原因分析［J］.暨南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2001；22（4）：75-77.

2012-11-22）

（本文編輯 楊美琴）

浙江省三門縣人民醫(yī)院耳鼻喉科 三門 317100

徐美愛（Email：15305883797＠189.cn）